Akútny a chronický zápal podnebných (krčných) mandlí, tonzilektómia Pridané autorom DetskaORL v kategórii KRK Krčné mandle predstavujú párový orgán oválneho tvaru nachádzajúci sa po bokoch ústnej časti hltana. Sú tvorené lymfoepitelovým tkanivom a spolu s nosohltanovou mandľou uloženou v hornej časti nosohltana, trubicovou mandľou v okolí ústia sluchovej trubice a jazykovou mandľou na koreni jazyka vytvárajú tzv. Waldayerov lymfoepitelový prstenec hltana. Ten hrá dôležitú úlohu v systéme obrany organizmu. Tím, že sa nachádzajú v mieste vstupu potravy a tiež v mieste kadiaľ prechádza veľká časť vdychovaného vzduchu rozpoznávajú a filtrujú patogény ( baktérie a iné mikroorganizmy ) prichádzajúce touto cestou do organizmu – tela. Zároveň toto lymfatické tkanivo ( tonzily ) produkuje protilátky, ktoré majú svoju významnú funkciu v imunitnom systéme tela, najmä počas ranného detstva. Niekedy sa samozrejme stane, že sa patogénom podarí na mandliach uchytiť, najmä počas zníženej imunity dieťaťa a spôsobia tak zápal. Schématický pohľad do dutiny ústnej na krčné mandle ( tonsils) Samostanú skupinu tvoria mykotické angíny vyvolané hubami ( Candida albicans a iné.), kedy sa na nezapálených mandliach tvoria biele povláčiky i väčšie povlaky, ktoré môžu aj splývať. Horúčky ani zväčšené lymfatické uzliny na krku pri tomto ochorení zväčša nebývajú, skôr sú prítomné bolesti hrdla, nechutenstvo, odmietanie potravy a zápach z úst. Častou chybou pri tomto type angíny je jej zamieňanie s hnisavou angínou a jej následná liečba antibiotikami, ktoré sú v tomto prípade neúčinné a môžu naopak ešte zhoršiť priebeh ochorenia. Dôležité je prerušiť antibiotickú liečbu a podávať antimykotiká ( liečivá proti hubám ), taktiež sa zamerať na lokálne ošetrovanie hrdla antimykotickými prípravkami. Ako diagnostikujeme angínu u Vášho dieťaťa (ORL vyšetrenie): dôkladná prehliadka dutiny ústnej v ústnej dutine pozorujeme začervenanie a opuch podnebných mandlí, neskôr tvorba bielych povlakov pohmat zväčšených lymfatických uzlín na krku v prípade nejasností – krvné vyšetrenie, kde sa nájdu zvýšené zápalové parametre ( CRP, Leukocyty ) niekedy je potrebné realizovať výter z mandlí v prípade veľmi zväčšených mandlí, príp. krčných uzlín – sonografické vyšetrenie krku Liečba angín. Spravidla prebehne zápal hrdla resp. zápal mandlí bez väčších problémov a odoznie veľmi rýchlo, avšak v prípade ak sa u dieťaťa takého ťažkosti objavia netreba ich podceňovať, najmä ak sú spojené s vysokými teplotami. V takomto prípade je lepšie dať vyšetriť Vaše dieťa lekárovi. Liečba angíny sa líši v závislosti od predpokladaného pôvodcu ochorenia. Pri katarálnych ( vírusových ) angínach je dôležité dbať predovšetkým na to, aby sa poškodená zapálená sliznica čím skôr zregenerovala, pretože je ľahkým útočiskom pre ďalších pôvodcov chorôb – bakteriálna superinfekcia a vznik hnisavej angíny. Preto je dôležité: sliznicu udržiavať vlhkú – pitím, cmúľaním pastiliek a vysokou vlhkosťou vzduchu dezinfikovať ústnu dutinu a hltan – napríklad pomocou antiseptických pastiliek na cmúľanie, ale aj kloktať alebo inhalovať zmierniť zápal – pomocou protizápalovo pôsobiacich liekov a preparátov, pitím bylinkových čajov, kloktaním alebo inhalovaním používať analgetiká – prostriedky zmierňujúce bolesti – napríklad pastilky na cmúľanie alebo sprej do krku jesť mäkkú, nedráždivú stravu posilniť imunitný systém ( vitamínmi, prípravkami na posilnenie imunity) pri teplote nad 38 C sa podávajú antipyretiká odpočinok, pokoj na posteli! Kedže ide o vírusový pôvod ochorenia, antibiotická terapia v tomto prípade nie je potrebná. Ak sa ťažkosti u Vášho dieťaťa liečbou postupne zlepšia, prípadne vymiznú spravidla sa netreba obávať. Kedy však treba zájsť so svojím dieťaťom k lekárovi? ťažkosti neustúpia ani po 2 – 3 dňoch alebo ak sa v tomto čase dokonca zhoršia pri vysokých horúčkach objavia sa abdominálne ťažkosti podnebná tonzila je zahnisaná a potiahnutá povlakom pretrvávajú silné ťažkosti pri prehĺtaní alebo otváranie úst je sprevádzané ťažkosťami (čeľustná kontraktúra – stuhnutie čeľustného kĺbu). V prípade ak sa preukáže hnisavá angína alebo dlhšie pretrvávajúca katarálna angína s vysokými teplotami je vhodná antibiotická liečba. Proti streptokokom ako najčastejšiemu pôvodcovi bakteriálnej angíny je stále účinný penicilín. Dôležité je pritom dodržiavať dávkovanie a dobu dĺžky liečby, aby nedošlo iba k dočasnému potlačeniu zápalu, ktorý by sa v priebehu niekoľkých dní po dobratí antibiotík znovu aktivoval. Okrem antibiotík je vhodný pokoj na lôžku, dostatočný príjem tekutín, vitamínov a ako prevencia tráviacích ťažkostí probiotická liečba. Samozrejme ako každé iné ochorenie aj toto je spojené s možným vznikom rôznych komplikácii, ktoré sa týkajú predovšetkým neliečenej angíny. Komplikácie: peritonzilárny absces zápal prínosových dutín zápal srdca ( karditída ), obličiek ( nefritída ), kĺbov ( artritída) sepsa ( infekcia celého organizmu ) Peritonzilárny absces je najčastejšou komplikáciou hnisavých angín. Ide o prechod infekcie do hlbších tkanív hltanu, kedy sa medzi púzdrom mandle a jej lôžkom na svaloch hltana vytvára dutina vyplnená hnisom – absces. Odtiaľ sa môže zápal šíriť prakticky kamkoľvek, a preto je to potenciálne život ohrozujúci stav, ktorý treba riešiť chirurgicky. Hnisom vyplnený vak väčšinou vytláča mandľu smerom k druhej krčnej madli ( zväčša je peritonzilárny absces jednostranný ) a spôsobuje vyklenutie podnebného oblúku nad mandľou. V tomto mieste najväčšieho vyklenutia podnebného oblúka sa robí po lokálnom znecitlivení sprejom punkcia ( injekčne sa do striekačky odsaje čo najväčšie množstvo hnisu ), následne sa v rovnakom mieste robí incízia ( pomocou skalpela sa vytvorí otvor cca 1 cm dlhý, cez ktorý sa hnisavá dutina drénuje, aby v nej nezostali zvyšky hnisu ). Dieťa s takouto komplikáciou hnisavej angíny vždy hospitalizujeme a indikujeme výber krčných mandlí pod antibiotickou clonou. Výber krčných mandlí – tonzilektómia je u takéhoto dieťaťa dôležitá z toho dôvodu, aby sa nevytvorili v mieste jazvy po abscese drobné ložiská hnisu, ktoré by mohli pôsobiť ako fokálny zdroj infekcie ( a s tým spojené ďaľšie ťažkosti) a ako prevencia, aby sa peritonzilárny absces nezopakoval. Príznaky peritonzilárneho abscesu: horúčka, triaška na 4.-5. deň hnisavej angíny, keď sa začína zápal spravidla hojiť opätovné sa objavenie bolestí hrdla, ktoré sú tentokrát oveľa intenzívnejšie dieťa pre bolesť nemôže prehĺtať potravu, tekutiny bolesti často vystreľujú do ucha bolestivý opuch lymfatických uzlín na krku huhňavý hlas, môže vzniknúť až chrčivé dýchanie zapríčinené zúžením vchodu hltana z opuchu mandle a jej okolia sťažené otváranie úst – trizmus vyčerpanie, únava zápach z úst V prípade, že Vaše dieťa má takéto ťažkosti treba ihneď vyhľadať lekársku odbornú pomoc – ORL lekára. Chronický zápal podnebných mandlí ( Tonsillitis chronica) je dlhotrvajúci bakteriálny zápal vznikajúci na podklade často sa opakujúcich hnisavých angín, pri ktorých zostáva zvyšok zápalu v tkanive podnebných mandlí a môže byť tak ložiskom infekcie v organizme. Za určitých podmienok akým je napríklad podchladenie, vyčerpanie, vírusová infekcia vzplanie z týchto ložísk akútny hnisavý zápal podnebných mandlí. Najčastejším pôvodcom sú baktérie – β – hemolytické streptokoky skupiny A, stafylokoky. Táto chronická ložisková infekcia v podnebných mandliach môže vyvolať chorobu v iných ogánoch tela dieťaťa tým, že sa z takéhoto ložiska dostávajú do krvného obehu baktériové toxíny, ktoré sa v daných orgánoch zachytávajú a sú tak podnetom vzniku: reumatickej horúčky, zápalu obličiek, srdca, kĺbov, chorôb ciev a nervov, oka, poruchy vegetatívnych funkcii a i. Tieto choroby sa väčšinou zhoršujú pri každej nasledovnej hnisavej angíne. Aké sú prejavy chronického zápalu podnebných mandlí: intermitentné bolesti hrdla, škriabanie a pocit suchosti v hrdle permanentné zväčšené lymfatické uzliny na krku zápach z úst únava, bolesti hlavy, kĺbov, nechutenstvo niekedy je prítomný chronický zápal prínosových dutín často však deti okrem viacerých angín v roku nemávajú žiadne iné subjektívne ťažkosti Diagnóza sa stanoví u dieťaťa na základe dôkladného ORL vyšetrenia najmä ústnej dutiny. Pri chronickom zápale podnebných mandlí tieto bývajú zväčša malé, zjazvené, pevne zrastené k lôžkam, pri zatlačení na mandľu sa z nej častokrát vylúči detritus, čo je hnisavý výlučok, niekedy však ide aj o zväčšené podnebné mandle. Vyšetrením krku sa zistia zväčšené lymfatické uzliny. Dôležitým je aj krvné vyšetrenie, pri ktorom sa nájdu zvýšené zápalové markery ( CRP, ASLO, ľahko leukocyty, RF, anti- DNA-za ). Niekedy sa robí aj výter z hrdla na potvrdenie pôvodcu chronického zápalu. Na výlúčenie zápalu prínosových dutín je vhodný RTG dutín. Ak sa u dieťaťa preukáže podozrenie na chronický zápal podnebných mandlí indikujeme ich operačné odstránenie – tonzilektómiu. V prípade nemožnosti operácie z dôvodu nejakého závažnejšieho ochorenia je potrebná u takéhoto dieťaťa dlhodobá liečba antibiotikami – penicilínom, ak je dieťa alergické volíme iné antibiotikum. Antibiotickú liečbu ordinujeme aj u detí s vysokými hodnotami zápalových markerov – ASLO, pričom sledujeme v pravidlených intervaloch cca každé 3 mesiace jeho hodnotu. Väčšinou sa ASLO antibiotickou liečbou zníži, avšak ak dôjde po jeho vysadení k opätovnému vzostupu jeho hodnoty je namieste tonzilektómia. Tonzilektómia je operačné odstránenie podnebných mandlí, ktoré u väčšiny detí realizujeme v celkovej anestézii. Iba v prípade pacientov nad 15 rokov, ktorí nechcú byť uspávaní, alebo ak je kontraindikovaná celková anestézia vykonávame tonzilektómiu v lokálnej anestézii. V oboch prípadoch sú u nás deti hospitalizované po dobu 4 dní, samozrejme v prípade výskytu nejakých komplikácii to môže byť o niečo dlhšie. Po príchode na ORL oddelenie odoberie ošetrujúci lekár anamnézu ( lekár sa pýta rodiča potrebné zdravotné informácie o dieťaťi), skontroluje výsledky krvných vyšetrení a interného predoperačného vyšetrenia, ktoré by malo byť u dieťaťa zrealizované pred nástupom na hospitalizáciu. Výsledky by nemali byť staršie ako 7 dní. Ak je u dieťaťa indikovaná operácia v lokálnej anestézii, dieťa musí prísť nalačno, pretože je operované v deň prijatia do nemocnice, ak ide do celkovej anestézii, operácia je plánovaná väčšinou na nasledujúci deň. Samotný výkon trvá cca od 20-45 minút, pričom operačný postup odstránenia podnebných mandlí je v prípade lokálnej aj celkovej anestézie rovnaký: po lokálnom znecitlivení okolia podnebných mandlí sa pomocou skalpela nareže predný podnebný oblúk, následne sa začne preparácia podnebnej madle z lôžka, pričom sa odstráni najskôr jedna, následne druhá mandľa. Po odstránení mandle sa zastavuje krvácanie z lôžka, ak je prítomné pomocou tampóna, prípadne elektrokoagulácie. Po operácii je dieťa prevezené z operačnej sály späť na oddelenie, kde dostane lieky od bolesti a infúziu, pretože dieťa musí byť po operácii ešte 4 hodiny nalačno. Dieťa sledujeme po operácii v pravidlených intervaloch, či sú lôžka po výbere krčných mandlí v dutine ústnej kľudné, bez prejavu väčšieho krvácania, ktoré by bolo nutné zastaviť. Po 4 hodinách môže dieťa začať pomaly piť a na večer môže začať s príjímaním ľahkej, kašovitej, nekyslej a nehorúcej stravy ( výživa, jogurt), na ktorej je aj po prepustení z nemocnice po dobu dvoch týždňov. Ak sa nevyskytne žiadna komplikácia ( krvácanie, horúčka ), dieťa prepúšťame na druhý pooperačný deň do domácej starostlivosti. Počas tohto obdobia musí prísne jesť len kašovitú, nekyslú stravu, dieťa by nemalo chodiť do kolektívu a nevyvíjať žiadnu väčšiu fyzickú aktivitu. V opačnom prípade sa zvyšuje riziko krvácania, ktoré vyžaduje jeho okamžité zastavenie s opätovnou hospitalizáciou. Kedy treba uvažovať o výbere podnených mandlíí: opakované hnisavé zápaly podnebných mandlí s horúčkami – 3-4 krát ročne tri roky za sebou, 5 krát ročne posledné dva roky, príp. 7 krát za posledný rok (Pittsburgské kritériá) chronický zápal mandlí s podozrením na ložiskovú infekciu ( zvýšené zápalové parametre, pozitívny výter z hrdla) nadmerne zväčšené podnebné mandle, ktoré spôsobujú dýchacie ťažkosti až dusivé stavy v spánku, príp. ťažkosti s príjmom potravy, a iné = sleep apnoe syndrom paratonzilárny absces zápach z úst pri dôkaze opakovaných hnisavých čapov v mandliach opakované krvácanie z mandle podozrenie na nádor podnebnej mandle septická tonzilitída odstránenie fókusu ( zdroja zápalu ) pri rôznych kožných ochoreniach, alebo pred operáciou srdca a pod. ako súčasť vybratia laterálnej krčnej cysty, ktorá má vyústenie do podnebnej mandle, preto je potrebné ju vybrať Po správnom vybratí mandlí sa takmer vždy dostaví zlepšenie celkového stavu, v prípade však zvýšených zápalových markerov, akým je napríklad ASLO nie je pravidlom, že po tonzilektómii dôjde bezpodmienečne k jeho zníženiu. Ak sa tak nestane treba pátrať po inom zápalovom ložisku v tele ( reumatologia, kardiologia, gastrointestinálny trakt a iné.) Treba taktiež vždy braž do úvahy, že mandle ako súčasť lymfoepitelového prstenca ( Waldayerov lymfatický okruh spomínaný vyššie ) hrajú u detí do troch rokov dôležitú funkciu pri budovaní imunitného systému, preto treba tonzilektómiu indikovať vždy opatrne. Treba však aj v tomto veku zvážiť nebezpečenstvo vyplývajúce s ložiskovej infekcie, prípadne z iných horeuvedených vážnych indícií.
Posted on: Fri, 18 Oct 2013 08:30:22 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015