¿CUÁL ES EL CAMBIO QUE REQUIERE LA SALUD EN COLOMBIA? Mucho se - TopicsExpress

¿CUÁL ES EL CAMBIO QUE REQUIERE LA SALUD EN COLOMBIA? Mucho se ha debatido sobre la necesidad de una reforma a la salud en Colombia, debates que se iniciaron en 1992 con el Proyecto de Ley 248 que dio origen a la Ley 100 de 1993 y que todavía no terminan. Dadas las dificultades en la prestación del servicio, la creciente afectación del derecho a la salud y la progresiva pérdida de credibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- se introdujeron reformas de tipo funcional en los años 2007 (Ley 1122) y 2011 (Ley 2148); no obstante, una nueva reforma parece necesaria, entre otras razones, según los diferentes proyectos de ley que hoy se estudian, por las siguientes: 1. Barreras de acceso administrativas, geográficas o económicas a los servicios de salud. Por tanto, vulneración al derecho a la salud. 2. Fallas en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad. El modelo actual privilegia las actividades curativas y existen pocos incentivos hacia las preventivas. 3. Flujo de recursos: falta de pago oportuno a los prestadores de los servicios de salud. “Multibillonaria” deuda acumulada. 4. Fallas generalizadas en las empresas promotoras de salud –EPS-. Alto costo de la intermediación que no agrega valor. 5. Integración vertical que sesga la selección de las Instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS- en favor de aquellas integradas verticalmente con una EPS. Integración horizontal por ejemplo en el tema de los medicamentos. 6. Autorización de recobros que han generado sobrecostos al Sistema y estimulado la corrupción. 7. Uso inadecuado de los recursos por corrupción e ineficiencia. 8. Atención deficiente en las zonas especiales. Dificultades de acceso para minorías étnicas, enfermos con patologías de alto costo, enfermedades huérfanas o raras y habitantes de zonas dispersas, así como para la población privada de la libertad. 9. Pérdida de credibilidad y legitimidad del SGSSS, lo que se refleja en tendencia creciente en el número de acciones de tutela que los ciudadanos presentan por fallas o negaciones en la prestación de los servicios de salud. Acciones de tutela dirigidas en su gran mayoría por eventos incluidos en el POS. La reforma puesta a consideración del Congreso de la República en dos capítulos: proyectos de ley estatutaria y ordinaria, no ha logrado satisfacer las expectativas de la sociedad civil, expresadas en múltiples manifestaciones públicas y publicaciones de las sociedades científicas, la academia, los trabajadores, los estudiantes y las organizaciones de pacientes, recogidas en los debates en el parlamento. Por ello, es procedente la pregunta sobre cuál es el cambio que realmente necesita la salud en Colombia. Para entender el alcance de la respuesta frente a este interrogante, es necesario socavar el origen en el cambio filosófico y político que se dio en 1993 al pasar del concepto del Sistema Nacional de Salud al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con el Libro II de la Ley 100 de 1993 se consagraron las líneas del llamado modelo de “pluralismo estructurado” en salud que el Banco Interamericano de Desarrollo –BID- impulsó en esas calendas en toda la región como alternativa a los sistemas hasta entonces existentes, junto a las directrices señaladas por el “World Development Report” del Banco Mundial , Por esa época, en 1.991, Colombia modificó su Constitución Política; en la nueva, fruto de concertación de diferentes tendencias políticas, se dinamizaron los derechos fundamentales. Tendencias contradictorias en el modelo de salud que el país necesita. Desde que se aprobó la Ley 100 el debate ha sido permanente. Por un lado están los defensores de la concepción de un Sistema Nacional de Salud, organizado, dirigido, vigilado, controlado y prestado por el Estado a través de la red pública, con la participación de las clínicas y consultorios privados. La Ley 10 de 1.990, tuvo algunas pretensiones interesantes, pero que sucumbió prematuramente ante el embate de la ola reformista, por graves problemas de ineficiencia e inequidad y, sobretodo, por carencia de recursos. La descentralización se inició con pocos recursos y sin nada de experiencia de los alcaldes y autoridades locales. Por otro lado, los defensores del pluralismo estructurado con el modelo de aseguramiento establecido en la Ley 100 que requiere amplia participación privada no solo en la prestación del servicio, sino en la articulación entre la oferta y la demanda, papel que desempeñan las Entidades Promotoras de Salud –EPS-. En esta concepción prevalece el análisis de interrelación entre los actores, las formas de contratación, el flujo de los recursos y la sostenibilidad del Sistema. En su calidad de empresas de la salud, las EPS han tendido a caer dentro de la experticia de economistas, administradores, actuarios, estadígrafos, auditores, y políticos (algunos de ellos capturados por intereses económicos o de partido), en detrimento de la visión médica, académica, de salubristas y epidemiólogos. La Constitución adoptó principios y reglas muy generales, pero no orientó hacia ningún modelo de salud en particular. Tampoco lo hizo el Proyecto de Ley Estatutaria 209 Senado, aprobado el 20 de junio de 2013 por el Congreso y al momento de escribir estas líneas en revisión por la Corte Constitucional, antes de la sanción presidencial. El derecho a la salud, a pesar de no ser establecido en la Constitución Política de 1.991 como un derecho fundamental, ha venido ganando reconocimiento progresivo por vía jurisprudencial. Se destaca la Sentencia T760 de 2008 de la Corte Constitucional (soportada en los tratados internacionales suscritos por Colombia y en concordancia con el bloque de constitucionalidad) que consagró el derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo; por tanto, la salud es una prestación exigible y justiciable mediante la acción de tutela. Desde esta sentencia y con los siete informes de la Defensoría del Pueblo de seguimiento a la acciones de tutela en salud, se acrecentó el debate por la exigencia en el cumplimiento del derecho a la salud, a partir de la Constitución y el desarrollo del derecho internacional, más enfocado en el acceso real y el disfrute individual de los servicios de salud. Como derecho fundamental, la salud ha tendido a desarrollarse dentro del marco del debate judicial vía acción de tutela y los Autos emitidos por la Corte en seguimiento a la citada sentencia T760. Podríamos decir que la Corte y los jueces de la República han hecho lo que los legisladores han dejado de hacer. Median en este debate los conceptos desde la salud pública que propenden por tomar los objetivos esenciales de la salud enfocados al cumplimiento de metas de mejoramiento continuo de indicadores sanitarios, con base en los principios de la Atención Primaria en Salud –APS- que parte de la integración intersectorial, del saneamiento básico y de afectar positivamente los factores determinantes de la salud. ¿El negocio de la salud o el negocio de la enfermedad? Mucho se debate sobre el “negocio de la salud”, cuando ¡ese debería ser el auténtico negocio! Mantener la población sana es el verdadero negocio para el país. Cuando se estructuró el modelo, algunos promovieron el nombre de empresas “promotoras” de salud, con la cándida idea que estas invirtieran inicialmente en actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con lo cual en un futuro la población sana no demandaría servicios y el promotor ganaría. Bien pronto las EPS comprendieron que la promoción de la salud incentiva la demanda (por lo menos inicialmente) y el resultado resultó paradójico y afectó el gasto en salud. Además los pacientes a quienes se les hacia actividades de prevención no garantizaban su permanencia en la EPS. Era mejor negocio gastar los recursos de promoción y prevención en mercadeo enfocado a la población sana, a la gente joven, sin hijos, ojalá residentes en las grandes ciudades o en sitios muy lejanos en donde las barreras naturales de acceso geográfico garantizara la baja frecuencia de demanda de servicios. Por su parte los prestadores bien pronto desdeñaron los sistemas de pago basados en paquetes o capitados porque trasladaba el riesgo al prestador. El pago que hoy se hace por el número efectivo de atenciones realizadas, orienta el incentivo económico a que se ordenen el mayor número de procedimientos, exámenes y medicamentos. El ingreso de la IPS, pública o privada, está directamente ligado al nivel de facturación. Paradójicamente, en este esquema, una población sana quebraría a los hospitales porque no tendrían que facturar. ¿Absurdo verdad? El pago por procedimientos induce la demanda, no necesariamente de actividades que generen verdadera salubridad pública, sino de aquellas que dan mayor rentabilidad. O sea, el negocio no es la salud, hoy el negocio es la enfermedad. Entonces, ¿Cuál debería ser la reforma? La reforma a la salud es necesaria. No hacerla es mantener el Statu Quo. El debate amplio sobre un nuevo modelo no solamente es deseable, sino ineludible dentro de un Estado democrático de derecho. Es recomendable hacer un replanteamiento de fondo a la reforma en estudio, para que tome lo mejor de cada tendencia; de hecho los modelos “puros” ya no existen. El Sistema de Salud que se apruebe debería aplicar las exigencias que desde el plano jurídico, moral y político, hace el derecho a la salud, para establecer un modelo financieramente viable, que respete el derecho a la salud, que establezca metas en salud pública para que progresivamente se logre el goce máximo de salud posible de acuerdo con el nivel de desarrollo del país, como lo pregona la OMS/OPS y la comunidad internacional. El modelo que se adopte, desde la base de un Sistema Nacional de Salud, como lo establece el Proyecto de Ley Estatutario pendiente de revisión constitucional, debe buscar dos objetivos fundamentales: en primer lugar, el alcance de la cobertura universal en salud, entendida como una necesidad de la democracia, articulando de manera eficiente los diferentes prestadores de salud, sobre el mismo esquema de financiación y con el mismo paquete de prestación del servicio, con los más altos niveles de calidad posibles. En segundo lugar, se requiere diseñar un plan universal de prestaciones asistenciales en salud, como está concebido en el proyecto estatutario: exclusiones explícitas e inclusiones implícitas, sin mediar nada más diferente a la orden médica, dentro del marco de la autonomía de los profesionales de la salud y la autoregulación de los mismos. Así mismo, el Manual de Medicamentos deberá ser flexible y ajustable por lo menos cada dos años y ser expresado en la denominación común internacional de su principio activo, sin incluir formas o presentaciones farmacéuticas. Dado que el Sistema estará regido por el principio de igualdad, según el cual la cobertura de las prestaciones en salud deberá ser la misma para todos, con independencia de las fuentes de ingreso y de la capacidad económica; los estándares de calidad, como acceso, oportunidad, continuidad, seguridad, pertinencia y suficiencia, deberán ser estrictamente controlados y exigidos. No solo se debe pretender que las prestaciones sean las mismas para todos, sino la mejor calidad posible para todos; solamente superada por quienes tengan capacidad de acceder a la medicina prepagada y voluntariamente deseen hacerlo. La estructura de incentivos ligada a la facturación por eventos por ser perversa y generar costos innecesarios, debe ser superada por un sistema de pagos vinculado a metas de salud de la población puesta al cuidado dentro del área de influencia de la red de servicios. Mientras el estandarte filosófico del Sistema no se cambie, podremos seguir haciendo remiendos y el resultado seguirá siendo el mismo. Si Colombia espera mejoras en el respeto del derecho a la salud y en los principales indicadores sanitarios para que el país disfrute de la mejor salud posible que el Estado pueda brindar a los residentes en el territorio nacional, la reforma es necesaria, pero esta deberá ser estructural y de fondo. Si continuamos con el mismo modelo, los resultados seguirán siendo los mismos. HERMAN REDONDO GÓMEZ MD