Extremamente relevante a decisão do TJ do Espírito Santo sobre a cobertura do plano de saúde e a visão conglobante do direito e mais, a interpretação mais favorável ao consumidor. Realmente os planos de saúde deixam a desejar e merecem mais reprovações e decisões como estas. Classe: Apelação Relator : RONALDO GONÇALVES DE SOUSA Orgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Data do Julgamento: 25/06/2013 EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. UNIMED VITÓRIA. RECUSA EM REEMBOLSAR AS DESPESAS COM INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL CREDENCIADO À UNIMED SÃO PAULO. HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA. PRINCIPIOLOGIA E SISTEMA DO CDC. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SISTEMA NACIONAL UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. PRIMADO DA VIDA E DA DA SAÚDE. FIXAÇÃO DE OFÍCIO DOS JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Toda a controvérsia encontra-se circunscrita ao dever da cooperativa apelada de ressarcir os valores desembolsados pelo apelante, por conta de procedimento cirúrgico emergencial realizado em hospital supostamente não credenciado pela apólice securitária. 2. Ao cotejar detidamente este caderno processual, verifico que, tratando-se de contrato de prestação de serviços médicos, há plena aplicabilidade dos princípios e normas consumeiristas, dentre os quais, encontra-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais benéfica ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC, ante sua flagrante e reconhecida hipossuficiência. 3. Nesta seara, entendo que assiste razão ao apelante em seu pleito, porquanto, ao contratar com a apelada UNIMED, supõe que a mesma seja uma única empresa prestadora de assistência à saúde, com abrangência nacional, não sendo possível exigir do consumidor o ônus de conhecer as subdivisões da contratada, em suas várias vertentes estaduais e regionais. 4. Peço vênia para transcrever a ¿Cláusula I¿, extraída do contrato relativo ao Plano Empresarial, acolitado à fl. 86 destes autos: ¿CLÁUSULA I - LOCAL DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. 1.1 - Os serviços ora contratados serão prestados pela UNIMED, através de seus médicos cooperados e rede própria ou contratada, bem como por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional UNIMED, em todos os municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade, obedecida a mesma forma, conforme relação entregue à CONTRATANTE. (...)¿. 5. O mencionado dispositivo, interpretado à luz da principiologia que abriga o sistema de Direito do Consumidor, espanca quaisquer dúvidas que ainda subsistam quanto à sua interpretação no contexto em apreço, restando claro que a cooperativa recorrida é uma prestadora de serviços médicos e hospitalares em âmbito nacional. 6. Tal importa em afirmar que o consumidor contrata, de boa-fé, a imagem de unicidade, desconhecendo uma série de subdivisões e vertentes com as quais se depara somente ao solicitar a realização de um procedimento. Assim, mutatis mutandis, verifica-se o entendimento do Colendo STJ, quanto à adoção da Teoria da Aparência, que não permite a diferenciação de empresas do mesmo grupo econômico, ou de suas subdivisões, no momento de sua responsabilização. 7. Acerca da previsão contratual que exclui da cobertura do plano, hospitais com tabela própria, dentre eles o Sírio Libanês, onde foi realizado a cirurgia de urgência no segurado apelante, mister observar que o mencionado nosocômio é credenciado à Unimed Paulistana, a qual, por sua vez, integra o Sistema Nacional Unimed, e que o procedimento cirúrgico é coberto pelo plano contratado. 8. Por se tratarem de confusas divisões administrativas que restringem a cobertura dos serviços, e diante da presunção de boa-fé e da hipossuficiência do segurado, as cláusulas contratuais consideradas abusivas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor apelante. 9. Destarte, considerando-se o tipo de serviço prestado pela cooperativa apelada, não obstante as regras de direito do consumidor às quais deveria curvar-se o magistrado singular, o interesse precípuo a ser observado é a preservação da vida e da saúde humanas, as quais se sobrepõem ao interesse econômico decorrente do contrato firmado entre as partes. 10. Tratando-se de matéria de ordem pública, a qual deve ser reconhecida de ofício se não houver pedido expresso das partes, observo a necessidade de fixar juros de mora e correção monetária incidentes sobre a condenação. Sendo hipótese de responsabilidade contratual, fixo a incidência de juros de mora a partir da data da citação, em conformidade com o artigo 405 do Código Civil, e de correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo, qual seja, a data em que foi feito o pagamento das despesas pelo apelante. 11. Inverto o ônus da sucumbência, e condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 20, § 3º, do Código de Processo Civil. 12. Recurso conhecido e provido.
Posted on: Wed, 24 Jul 2013 12:29:54 +0000
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