FISIOTERAPIA PARA A LABIRINTITE Especialista aponta eficácia de método de reabilitação baseado em exercícios personalizados Mais de 300 quadros clínicos distintos, com mais de 2 mil causas possíveis, tornam o diagnóstico das doenças do labirinto um desafio para qualquer especialista na área da otorrinolaringologia. É, na verdade, um universo extenso, cheio de mitos, e, como qualquer outro problema de saúde, termina por afetar a qualidade de vida das pessoas que sofrem desses males. Apesar do grau de dificuldade no diagnóstico, doenças como a “labirintite”, que podem se manifestar de maneiras diversas, com sintomas inusitados, são consideradas benignas na maioria das vezes. Hoje, busca-se primeiro detectar com maior exatidão as causas dos problemas no labirinto, explica a otorrinolaringologista, com subespecialidade no campo chamado otoneurologia, Heiko Yokoy. A partir daí, o especialista consegue fechar um diagnóstico em 90% dos casos. Boa parte dos médicos, conforme Heiko, faz o tratamento com a terapia medicamentosa, que também é usada por ela, mas apenas “como um dos recursos”. O peso maior da terapia é direcionado à solução do fator que causou a doença e à reabilitação do paciente. Ela chama a atenção para o que entende ser uma revolução, alcançada com o trabalho dos últimos 15 anos, em termos de labirinto: a reabilitação vestibular, uma fisioterapia direcionada para o labirinto, com “enorme sucesso terapêutico”. Trata-se de exercícios específicos, feitos sob orientação do médico. Essa reabilitação é “altamente personalizada”, com exercícios variados e diferentes indicações. Há pacientes que fazem a reabilitação no consultório. Contudo, a maior parte, segundo a especialista, faz os exercícios em casa, durante um período de tempo. A única coisa que precisa é “ter vontade de melhorar e disciplina”. A resposta num paciente de média idade e crianças costuma surgir logo – “ com 30 dias o paciente já esta 70% melhor”. É um método que avalia como, “superinteressante” porque “não tem efeito colateral, é eficaz e não traz transtorno para o paciente” que, muitas vezes, já tem outros problemas de saúde. “Depois que surgiu a reabilitação vestibular, o sucesso terapêutico aumentou muito.” Sabe-se, segundo ela, que 90% dos pacientes tem uma resposta boa ao método e “a grande maioria dos casos fica completamente assintomática”. Heiko cita como exemplo pacientes idoso, debilitados que, sem nenhum medicamento, conseguem ficar bem com o tratamento. Enfatiza, entretanto, que o tratamento do labirinto não é unifatorial e, por isso, exige uma abordagem ampla para obter bom resultado. “A gente recebe são pacientes que usam medicamentos, sedativos do labirinto, por anos e anos, sem melhora.” Como o labirinto é sensível a qualquer alteração de saúde em gera, a recomendação – usual sempre que se fala em manter boa saúde – é também praticar atividade física regularmente. DIAGNÓSTICO Heiko Yokoy explica que a dificuldade no diagnóstico dos problemas no labirinto começa com quadro clínico, extremamente variado. Há sintomas mais clássicos, como tontura ou vertigem ( um tontura rotatória), que vêem associados com outros sintomas, como a perda auditiva e o zumbido. Na seqüência das combinações estariam sintomas como náuseas, vômitos, diarréia, palidez, taquicardia, suor frio. Esse, o quadro clássico, diz a médica. Porém, sublinha, nem todos os pacientes apresentam esse quadro, o que poderia ser o caso de uma pessoa que só apresenta náusea ou o de uma outra com sintomas completamente fora do esperado, como a sensação de cabaça oca, vazia, concentração baixa, dificuldade de atenção, memória recente cada vez pior, quedas (freqüentes no idoso), distúrbio do sono, sensação de estar flutuando, de estar sendo puxado ou empurrado, de estar afundando. Tudo isso pode levar o médico a suspeitar de um labirintopatia, segundo a especialista. Na criança, o diagnóstico pode ser ainda mais difícil. Nesse caso deverá ser observado mudança abrupta de comportamento, distúrbio do sono, xixi na cama, medo do escuro ou de altura. É ainda uma criança que pode apresentar baixo rendimento escolar, dificuldade de adquirir a linguagem oral e escrita, sintomas antes pouco valorizados, vistos como manha, mas que hoje levam a uma avaliação para se chegar ao diagnóstico mais correto. Contra toda essa complexidade, Heiko acrescenta que, pessoalmente, ao fazer a entrevista com o paciente, ela já está tentando encaminhar para um tratamento, mesmo que existam causas com grau ainda maior de dificuldade. Servem de exemplo aí as doenças pré-existentes, como alterações metabólicas, colesterol alto ou diabete, que afetam o organismo como um todo. Por ser um órgão muito delicado, o labirinto detecta isso e traduz como uma labirintopatia. FISIOTERAPIA A literatura e a prática diária demonstram que a eficácia da fisioterapia é dependente de um conjunto de procedimentos e rotinas diagnósticas. O fisioterapeuta deve buscar a identificação e os aspectos quali-quantitativos do distúrbio cinético-funcional dos órgãos e sistemas do equilíbrio acometidos (Quadro 01).Ao sistematizar uma rotina diagnóstica adequada, o profissional encontra-se em condições de prescrever e administrar um tratamento apropriado. O paciente pode ser portador de distúrbio vestibular primário que permanece ativo ou pode simplesmente estar com seqüelas resultantes de uma pobre compensação do SNC após um evento labiríntico prévio. Esta distinção é crucial ao se considerar o uso da Reabilitação Vestibular. REABILITAÇÃO NAS DESORDENS VESTIBULARES A introdução dos exercícios como modalidade terapêutica foi idealizada na década de quarenta por Cawthorne [1944] e Cooksey [1946]. Entretanto, mais recentemente, os fisioterapeutas vêm tornando-se mais interessados na Reabilitação Vestibular (RV). Dados recentes da literatura, baseados em estudos controlados, demostraram a eficácia da RV, no qual classificaram dois grandes grupos de problemas vestibulares periféricos que se beneficiaram do programa: vestibulopatias de origem biomecânica => Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) e aquelas originadas por lesão funcional ou hipofunção vestibular uni ou bilateral. A VPPB é a presença de um ou mais canais semicirculares excitados inadequadamente, sendo a causa mais comum de vertigem. As manifestações clínicas incluem a ocorrência de sintomas objetivos, tais como as reações tônicas posturais (músculos) e o nistagmo, e através de queixa subjetiva, a vertigem. Os sintomas são disparados por mudança de posição da cabeça. É mais comum na mulher que no homem, e pouco freqüente em crianças. Ocorre, espontaneamente, em 50% de todos os pacientes que foram vítimas de traumas cranianos, labirintites ou hipofluxo da artéria vestibular anterior (esta artéria supre os canais superior e lateral do utrículo e a artéria vestibular posterior supre o sáculo e seu canal posterior). A remissão espontânea é comum, mas as recorrências podem ocorrer. Fisiopatologicamente, a VPPB possui dois mecanismos para explicar seus sinais e sintomas. Um mecanismo seria a cupulolitíase (nistagmo de posicionamento com duração superior a um minuto), onde haveria uma degeneração dos otólitos (debris) utriculares que depositariam-se, na maioria dos casos, à ampola do ducto semicircular posterior, tornando a crista ampular (sensor de movimento rotatório) sensível a movimentos lineares. A outra etiologia seria a ductolitíase (nistagmo de posicionamento com duração inferior a um minuto), resultante de debris otolíticos que entrariam pelo braço longo do canal semicircular posterior, movendo-se pelo seu interior sob ação da gravidade. O nistagmo é do tipo rotatório/vertical, fatigável, com tempo de latência de 01 a 10 segundos, aproximadamente. Na maioria dos casos de VPPB, o acometimento é unilateral. No entanto, aproximadamente 8% dos pacientes apresentaram a VPPB bilateral em canais semicirculares posteriores, caracterizado por nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório anti-horário em decúbito lateral direito e nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório em decúbito lateral esquerdo, à manobra de Dix-Hallpike com Sistema de Videonistagmoscopia infravermelha. Na maioria dos casos, a hipótese diagnóstica é compatível com ductolitíase. Apenas 2%-4% apresentam cupulolitíase. Em todos indica-se a terapia otoneurológica integrada (tratamento etiológico, RV, orientação nutricional, modificação de hábitos e medicação antivertiginosa). A manobra de reposicionamento canalítica de Epley pode ser aplicada inicialmente nos casos de ductolitíase. Assim como, a manobra liberatória de Sémont nos casos de cupulolitíase. Alguns casos de baixa intensidade pode ser indicado exercícios de Brandt-Daroff (Fig 01). Os pacientes apresentam melhora importante dos sinais e sintomas (nistagmo e vertigem). Os resultados são equivalentes aos encontrados nos casos unilaterais. Tais manobras foram, também, modificadas pela fisioterapeuta norte-americana Susan Herdman,PT,PhD [2007]. Vários fatores devem ser levados em consideração na escolha do tratamento apropriado em VPPB. Alguns itens incluem a detecção precisa do canal afetado, os fatores de morbidez e a habilidade do paciente em aderir às exigências do tratamento. A escolha do tratamento é baseada na identificação precisa do canal envolvido e a resultante direção do nistagmo. Na Lesão Vestibular Unilateral Periférica, o olhar fixo, à prova da poltrona rotatória, apresentará nistagmo do lado afetado e de curta duração, comparado ao lado são. O objetivo da FL é diminuir a resposta maior do lado contra-lateral, através de uma série de exercícios combinados com rotações da cabeça e movimento dos olhos, associados com reeducação da marcha e equilíbrio. Na Hipofunção Vestibular Bilateral Periférica, é comum observar a presença de oscilopsia (sensação que o ambiente se move nos planos horizontal ou vertical), instabilidade postural e alteração da marcha. Um estudo observacional prospectivo não-controlado em 22 pacientes demonstrou melhora dos sintomas em 11 (50%) pacientes submetidos à RV, com melhora estatisticamente significativa na marcha dos pacientes submetidos a exercícios vestibulares padronizados. TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR: Na Crise - Eletroestimulação Cervical (semelhante ao aparelho TENS) => Corrente alternada, bifásica, freqüência (80 Hz), largura do pulso (100 - 150 cseg) e intensidade confortável para o paciente. Os eletrodos são colocados na região paravertebral cervical (C2-C4) do lado não-afetado e na região do trapézio (fibras superiores) contralateral. Utilizam-se duas sessões diárias de 40 minutos. O objetivo é promover uma estimulação de fibras tipo A (grossas) (proprioceptivas) com influência do reflexo cérvico-espinhal, para propiciar uma ativação ascendente até ao nível dos núcleos vestibulares (tronco encefálico), simulando as informações que deveriam vir do labirinto acometido. - Estimulações Plantares e na Região Cervical (Somatosensorial) São baseadas em experiências cinesiológicas. As estimulações plantares (quadrante inferior) são realizadas através de técnicas proprioceptivas consagradas na Fisioterapia (equilíbrio com almofada sob os pés, por exemplo). Na região cervical, convém a aplicação das técnicas tradicionais que oferecem respostas interessantes para esta etapa do tratamento. Fase Crônica - Exercícios de Adaptação (RVO) => O especialista deve selecionar os exercícios mais indicados, de acordo com a necessidade do paciente. São exercícios posturais, com movimentos de cabeça, pescoço, olhos e podendo associá-los com a marcha. Os resultados obtidos com as diversas técnicas de reabilitação são extremamente favoráveis, sendo recomendado o seu emprego rotineiro na terapêutica das vestibulopatias crônicas. Os exercícios supervisionados e personalizados, podem oferecer influências positivas para a estabilização dos sintomas e para redução da incapacidade inicial severa, além de apresentarem excelentes respostas nos casos mais recentes, quando comparados aos exercícios sem supervisão direta do fisioterapeuta.
Posted on: Wed, 26 Jun 2013 19:05:02 +0000
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