La caduta del paziente in ambiente ospedaliero tra cultura,responsabilita infermieristica,sicurezza (Scritto da Silvia Berardi ) Mercoledì 13 Novembre 2013 14:40 “Lerrore umano e sempre in agguato”. “Corte di Cassazione, sezione IV, sentenza n. 21285 del 17 maggio 2013. Paziente cade dal letto e muore: condannata per omicidio colposo l’infermiera che non ha alzato le sponde”.ennaio 200Corte di Cassazione, sezione IV, sentenza n. 21285 del 17 maggio 2013. Paziente cade dal letto e muore: condannata per omicidio colposo l’infermiera che non ha alzato Nell’esercizio di una professione sanitaria sorge responsabilità quando la condotta professionale non Nell’esercizio di una professione sanitaria sorge responsabilità quando la condotta professionale non sia stata rispettosa dei criteri di diligenza, prudenza e perizia in rapporto al patrimonio di conoscenze elaborato dalla comunità scientifica. L’attività del medico o dell’esercente una professione sanitaria è diretta alla tutela della salute umana che è un diritto fondamentale tutelato dalla Costituzione ed è espletata nei confronti di un malato quale soggetto debole; pertanto i danni e le conseguenze che derivano da tale attività sono, per il nostro ordinamento, decisamente più gravi di quelle in cui può incorrere un qualsiasi altro professionista. Chi esercita una professione sanitaria, tuttavia, non ha obbligo di guarire e sanare il paziente, ma obbligo di fare tutto ciò che secondo scienza e coscienza può recare beneficio al paziente, considerando che sono molteplici le situazioni in cui il medico è chiamato ad agire con estrema tempestività. Il risarcimento dei danni per le vittime di errori commessi da sanitari è un problema noto alle istituzioni del nostro Paese, sul quale si sta lavorando con l’obiettivo di assicurare il contenimento del verificarsi di eventi avversi e di definire adeguate modalità di risarcimento del danno scaturito da un atto medico-assistenziale. Tra i disegni di legge relativi a tale problematica c’è anche l’ipotesi della creazione di fondi destinati ai pazienti (anche nel caso della cosiddetta alea terapeutica), nonché l’inserimento di obbligo di copertura assicurativa per le strutture sanitarie private. Tutto questo dovrà avvenire con costi sostenibili, limitando la distrazione di risorse economiche da destinare a prestazioni assistenziali, tenuto conto che oggi un’ingente voce nei bilanci delle aziende èrappresentata dai costi assicurativi. La rilevanza dei rischi trasferiti alle compagnie di assicurazione e la tipologia dei rischi trattati giustificano la necessità di una conoscenza profonda e diffusa del settore, perciò l’Intesa Stato- Regioni del 20 marzo 2008 ha previsto l’istituzione di un osservatorio nazionale con funzione di monitoraggio dei sinistri che si verificano in ambito sanitario. Il monitoraggio dei sinistri consentirà di evidenziare le specialità e le aree geografiche di maggior frequenza di casi avversi e di rilevarne il tasso di sinistrosità. Consentirà, inoltre, la valorizzazione economica della sinistrosità mediante la rilevazione dei risarcimenti totali liquidati e di quelli riservati annualmente, permettendo anche di derivarne il costo medio per sinistro. Quest’azione garantirà, con la messa a regime del sistema, di disporre di dati oggettivi e non di stime approssimative fornite dalle compagnie assicuratrici. Le Aziende Sanitarie potranno così procedere, qualora ritenuto opportuno, alla stipula di Polizze con coperture confacenti ai rischi propri dell’Azienda, con costi oggettivamente proporzionati al trasferimento del rischio alla compagnia assicuratrice calcolati in base alla tipologia dell’Azienda. L’Intesa Stato-Regioni, rispetto al contenzioso esistente e potenziale che nasce e deriva da atti medici, incentiva inoltre la definizione e la messa in atto di soluzioni alternative. Secondo l’OMS “le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell’aspettativa di vita”. Con l’avanzare dell’età, infatti, aumenta il rischio di caduta e i conseguenti danni. Le cadute provocano un aumento della disabilità, dell’ospedalizzazione e dei decessi. Vi è una grande attenzione al tema in oggetto da parte dei più autorevoli organismi e, tra i sei obiettivi per la sicurezza del paziente (anno 2007) della Joint Commission on Accreditation for Health Care Organization (JCAHO) troviamo quello di “ridurre il rischio di danni al paziente derivanti dalle cadute.” Il requisito per la certificazione posto dalla JCAHO è quello di “valutare e rivalutare il rischio del paziente incluso il rischio potenziale associato al regime di farmaci assunti e intraprendere azioni per ridurre o eliminare ogni rischio identificato” . La caduta è “un improvviso, non intenzionale, cambio di posizione che determina unac aduta al suolo” (Tinetti 1997) e anche se in età geriatrica è un fenomeno molto rilevante, non costituisce una conseguenza naturale dell’invecchiamento ma un risultato di tutta una variabilità di patologie e situazioni ambientali. Ed inoltre si può anche definire come “cambiamento nella posizione improvviso e non intenzionale che costringe un individuo ad accasciarsi ad un livello più basso su un oggetto, sul pavimento o sul suolo; è diversa dalla conseguenza di un insorgere improvviso di paralisi, crisi epilettica o forze esterne superiori”.(Feder, BMJ, 2000) Le cadute e i problemi di mobilità, oltre ad essere delle fondamentali ragioni di mortalità e morbilità, spesso sono anche la testimonianza di quella “fragilità” che pone le persone anziane in uno stato di ridotta o assente autosufficienza e frequente ricorso all’istituzionalizzazione. Le cadute negli anziani evidenziano uno dei problemi primari di sanità e di spesa pubblica, in quanto gli esiti da esse prodotti si traducono nelle principali cause di morbilità, disabilità, istituzionalizzazione e morte. La frequenza delle cadute aumenta con l’età indipendentemente dalla razza; e fino ai 75 anni le donne cadono più degli uomini. Studi recenti riportano tassi di caduta variabili da 3 a 13 per 1000 giorni di ricovero, a seconda della tipologia di struttura e del tipo di paziente (Oliver D., Connelly J.B. BMJ 2007). In Gran Bretagna un terzo della popolazione sopra i 65 anni cade e metà di questi soggetti cade almeno due volte (Swift, 2001). Approssimativamente il 40% delle persone cadute, riduce la propria attività dopo l’evento e tra il 40 e 70% degli anziani riferisce di diminuire la propria attività per paura di cadere di nuovo, questo è un problema da non sottovalutare in quanto, la perdita di sicurezza e la paura di cadere possono accelerare il declino funzionale e indurre depressione e isolamento sociale. Circa il 20% delle cadute richiede un intervento medico; il 5-10% causa una frattura. Il 40% degli anziani ospedalizzati per una caduta ha una frattura dell’anca e il 7% di questi muore.Sono 1723 le segnalazioni di eventi sentinella (eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra il 2005 e il 2011.L’evento più segnalato (22,3%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,7%).L’evento ha comportato la morte del paziente nel 36,8% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 14,4% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,3%. Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (38,4%), seguiti dalla sala operatoria (19,6%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,0%), seguita da ostetricia e ginecologia (11,2%). CLASSIFICAZIONE DELLE CADUTE: Le cadute posso essere classificate come: - prevedibili (pazienti ad alto rischio di caduta) - non prevedibili (pazienti non a rischio di caduta) - accidentali (da attribuirsi a fattori ambientali o casualità) Secondo le stime, circa il 14% delle cadute che si verificano in ospedale è rappresentato dalle cadute accidentali, l‘8% dalle cadute imprevedibili e il 78% da quelle prevedibili. La scala di Conley è stata proposta da Conley dopo uno studio effettuato negli anni 90 (1995-1996) e fu realizzata per determinare il rischio di caduta nei pazienti al di sopra di 50 anni ricoverati reparti per acuti medici e chirurgici. E’ una scala ordinale ed è composta da 6 fattori che classificano il rischio di cadere ed individuano un valore soglia di 2 punti su 10 per indicare la presenza di rischio aumentato. Le prime tre domande sono poste dall’infermiere al paziente o, nel grado questi non sia in grado di rispondere per problemi fisici e\o psichici, al caregiver; le tre rimanenti, sono destinate al compilatore che risponderà in base all’osservazione diretta della persona. I primi tre items sono definiti con: - precedenti cadute entro tre mesi antecedenti la compilazione; - vertigini o capogiri entro tre mesi antecedenti la compilazione; - perdita di feci e\o urine durante il tragitto per recarsi al bagno entro tre mesi antecedenti la compilazione, con gli ultimi tre items di va a valutare il deterioramento cognitivo sulla base dell’osservazione infermieristica: - compromissione della marcia; - agitazione; - deterioramento della capacità di giudizio. Da uno studio effettuato da National Patient Safety Agency (2007), basato sull’analisi dei dati afferiti al sistema nazionale di Incident Reporting oltre che sulla revisione sistematica della letteratura si è dimostrato che: - l’attribuzione di punteggi di rischio di caduta non è un aspetto essenziale della politica di prevenzione delle cadute; - una verifica diretta che identifichi e tratti fattori di rischio modificabili è maggiormente efficace; - anche il miglior strumento sottostimerà o sovrastimerà il rischio / previsione di caduta; - qualsiasi strumento si utilizzi è necessario testarlo nello specifico contesto di cura; - se si utilizzano strumenti di identificazione pazienti a rischio, è comunque necessaria una seconda valutazione per individuare fattori di rischio modificabili. LE MISURE DI PREVENZIONE DELLE CADUTE DEVONO ESSERE MESSE IN ATTO PER TUTTI I PAZIENTI PER I QUALI È STATO RILEVATO UN RISCHIO AUMENTATO DI CADUTA (OVVERO UN PUNTEGGIO PARI O SUPERIORE A 2 CON LA SCALA DI CONLEY). L’utilizzo di farmaci come fattore di rischio di caduta per gli anziani è stato oggetto di particolare attenzione nella letteratura analizzata e vi è una buona prova che si tratti di un importante fattore di rischio, come rilevato in molti studi. Diversi autori riferiscono che i pazienti trattati con più di tre o quattro farmaci contemporaneamente si trovavano a rischio di cadute ricorrenti rispetto a pazienti trattati con un minor numero di farmaci,categorie di farmaci che possono aumentareil rischio di caduta. Farmaci che possono aumentare il rischio di caduta (Ministero della Salute 2010). Farmaci con effetto sedativo sul sistema nervoso centrale: Lassativi Barbiturici Ipnotico-sedativi Antidepressivi triciclici Antipsicotici – neurolettici Antiparkinson Analgesici Ansiolitici Anticonvulsivi. Farmaci che agiscono sul sistema cardiovascolare: Diuretici Antiaritmici Antiipertensivi Vasodilatatori Cardioattivi Glicosidi. Quando il rischio di caduta è alto, informare la persona e la sua famiglia sui fattori di rischio presenti, e le possibili strategie preventive per esempio spiegargli: - l’importanza di informare l’infermiere ogni volta che si reca in bagno o si allontana dal reparto (specie se ad alto rischio di caduta); - l’effettuazione dei passaggi posturali in sicurezza (nel paziente ad alto rischio di caduta devono essere eseguiti lentamente) in presenza di ipotensione ortostatica istruire il paziente ad attuare manovre adatte. In caso di riscontro di uno o più fattori di rischio è necessario che il personale applichi le opportune misure di prevenzione in coerenza con la verifica effettuata, tenendo conto delle caratteristiche del paziente e del contesto clinico-assistenziale. La valutazione del rischio di caduta del paziente in fase di ammissione e durante il ricovero, nonchè le azioni eventualmente intraprese per prevenirla devono essere indicate nella documentazione medica e infermieristica. La valutazione della sicurezza di ambienti e presidi relativamente al rischio di caduta deve essere condotta almeno una volta all’anno, registrando l’esito della verifica su un documento interno alla struttura, che comprenda sia il riscontro della verifica effettuata che l’eventuale piano di miglioramento.La segnalazione delle cadute dei pazienti deve rispondere ai requisiti previsti per la segnalazione degli eventi indicati nella scheda tecnica ed inoltre deve prevedere i seguenti contenuti: • età e genere del paziente; • la dinamica della caduta; • la modalità della caduta; • il luogo della caduta; • gli effetti sul paziente; • i fattori organizzativi, di ambienti e presidi e del paziente che hanno contribuito all’evento.L’analisi delle cadute deve rispondere ai requisiti previsti dalle schede tecniche “Audit clinico GRC” e “Gestione eventi sentinella” ed inoltre deve prevedere i seguenti requisiti specifici: • eventi simili sono oggetto di analisi aggregate; • l’analisi dei fattori latenti indaga le condizione del paziente, l’organizzazione del lavoro e le caratteristiche di ambienti e presidi; • ogni analisi si conclude con un piano di azioni specificamente indirizzato al contenimento degli effetti delle possibili cadute ed alla riduzione del rischio di questo evento mediante interventi di formazione e gestione del personale; organizzazione del lavoro, miglioramento ambienti, presidi e tecnologie, con il coinvolgimento dei pazienti e dei loro familiari nella definzione, attuazione e valutazione dei miglioramenti. Nel contesto sanitario, in riferimento all’obiettivo del miglioramento della sicurezza nelle cure, si richiama la necessità di un cambiamento culturale secondo l’approccio del governo clinico, che richiede di abbandonare comportamenti individualistici per privilegiare la relazione, la comunicazione e la condivisione, di adottare metodi proattivi piuttosto che reattivi, di superare una cultura punitiva e auto difensiva a favore di una cultura aperta alla manifestazione delle difficoltà personali, dei limiti nelle competenze, dei rischi corsi e degli errori commessi. In questa prospettiva, il focus rispetto alla sicurezza si è modificato, muovendo dalla concezione di colpa individuale all’approccio di sistema, da una responsabilità retrospettiva, per la quale chi ha commesso un errore è responsabile, ad una responsabilità prospettica che fa riferimento alle azioni preventive, all’analisi degli errori, alla creazione di un ambiente sicuro. Il nuovo paradigma di responsabilità per gli eventi che accadono nei sistemi complessi esige che tutti coloro che agiscono nel sistema siano orientati verso il miglioramento della sicurezza, specificando idoveri nel creare un ambiente più sicuro. La realizzazione dei principi ispiratori del governo clinico, rende necessaria una politica focalizzata allo sviluppo di alcuni elementi strategici quali la condivisione e l’integrazione multidisciplinare e multi professionale, la valutazione e la valorizzazione delle competenze attraverso percorsi di formazione continua e specifica. Tale necessità viene richiamata anche dai Codici deontologici di medici e di infermieri ed in tal senso sono significativi alcuni articoli quali: Articolo 14 (Il Codice deontologico dellInfermiere) L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e lintegrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito. Articolo 29 (Il Codice deontologico dellInfermiere) Linfermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dellassistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per lagestione del rischio clinico. Articolo 41 (Il Codice deontologico dellInfermiere) Linfermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto allinterno delléquipe. Articolo 42 (Il Codice deontologico dellInfermiere) Linfermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla solidarietà. Articolo 45 (Il Codice deontologico dellInfermiere) L’infermiere agisce con lealtà nei confronti dei colleghi e degli altri operatori. Riferimenti normativi D.M. 739/94 profilo infermiere Legge n.42/99 abolizione mansionario definizione campo attività Legge 251/00 autonomia professionale art.1 Legge 43/06 articolazione professionisti sanitari art.6 DPCM 25 gennaio 2008 disciplina per laccesso alla dirigenza infermieristica
Posted on: Wed, 13 Nov 2013 14:42:55 +0000
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