PRAVILNIK o ortopedskim i drugim pomagalima ( NN 93/03) (»Narodne novine« broj 63/00. – pročišćeni tekst, 77/00., 85/00., 106/00., 131/00., 60/01., 67/01., 71/01., 31/02., 76/02., 85/02., 117/02. i 138/02.) I. OPĆE ODREDBE Članak 1. Ovim Pravilnikom propisuje se pravo osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz obveznoga zdravstvenog osiguranja na: – pomagala: ortopedska, očna, tiflotehnička, slušna, surdotehnička, za omogućavanje glasnog govora, stomatološka (protetske nadomjestke, ortodontske uređaje i udlage), te druga pomagala (u daljnjem tekstu: pomagala) – popravak pomagala, rezervne dijelove i potrošni materijal – izradu pomagala određene kakvoće. Članak 2. Osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) prema ovom Pravilniku ostvaruje pravo na pomagalo utvrđene vrijednosti, količine i dužine roka uporabe prema medicinskoj indikaciji (u daljnjem tekstu: indikacija). Osigurana osoba ima pravo na pomagalo takve vrste i kakvoće kakvo joj zaista pomaže, a u primjeni joj osigurava uporabu. Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo pod uvjetima i prema postupcima utvrđenim ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda. Članak 3. Osigurana osoba na teret sredstava Zavoda ostvaruje pravo na pomagala koja su utvrđena ovim Pravilnikom i navedena u Popisu ortopedskih i drugih pomagala (u daljnjem tekstu: Popis) koji je sastavni dio ovog Pravilnika. Popis za svako pojedino pomagalo sadrži i određuje: – redni broj – šifru pomagala – naziv pomagala, odnosno popravka pomagala, osnovne materijale, rezervne dijelove i potrošni materijal – indikaciju prema članku Pravilnika – ugovornog doktora medicine koji propisuje pomagala – način odobravanja pomagala – obvezu povrata pomagala – jedinicu mjere i ukupnu količinu pomagala – propisani rok uporabe pomagala – jamstveni rok – vrijednost pomagala, popravka pomagala, rezervnih dijelova i potrošnog materijala – ocjenu funkcionalnosti pomagala. Vrijednost stomatoloških pomagala, odnosno popravka pomagala u Popisu se iskazuje brojem bodova. Vrijednost boda iz stavka 3. ovog članka utvrđuje se općim aktom Zavoda. Cijena rada zubotehničara za izradu stomatološko-protetskog pomagala, ortodontskih uređaja, udlaga, resekcijskih proteza, epiteza i opturatora utvrđuje se na osnovi broja bodova iz Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima (»Narodne novine« broj 15/92., 29/93. i 56/93.) koji su utvrđeni za zubotehničara za svako pojedino stomatološko pomagalo i cijene boda, te cijene materijala zubotehničara za izradu pomagala koje utvrđuje općim aktom Zavod. Za pomagala kod kojih u Popisu nije navedena vrijednost pomagala suglasnost, odnosno odobrenje daje se prema predračunu za pomagalo koji izdaje isporučitelj prema nalazu i mišljenju mjerodavne klinike. Članak 4. Osiguranoj osobi osigurava se novo ili uporabljeno pomagalo iz Popisa. Pod uporabljenim pomagalom iz stavke 1. ovog članka smatra se već korišteno pomagalo koje je ispravno, servisirano i popravljeno (u daljnjem tekstu: uporabljeno pomagalo), osim stomatoloških pomagala kod kojih se osiguravaju nova pomagala. Osiguranoj osobi daje se uporabljeno pomagalo uz njezin pristanak ako je to za nju povoljnije. Kada osigurana osoba dobije uporabljeno pomagalo, ima pravo na povlastice propisane ovim Pravilnikom. Pomagalo iz stavka 1. ovog članka daje se na uporabu bez obveze vraćanja ili uz obvezu vraćanja kako je to određeno u Popisu. Pomagalo dano na uporabu uz obvezu vraćanja, vraća se Zavodu nakon prestanka roka uporabe pomagala, odnosno nakon prestanka potrebe za pomagalom. Članak 5. Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo, popravak pomagala, rezervne dijelove i potrošni materijal na osnovi propisane potvrde koju je ovjerio ovlašteni zaposlenik Zavoda. Potvrde iz stavka 1. ovog članka jesu: – potvrda o ortopedskim i drugim pomagalima – potvrda o očnim i tiflotehničkim pomagalima – potvrda o slušnim pomagalima, surdotehničkim pomagalima i pomagalima za omogućavanje glasnog govora – potvrda o popravku ortopedskih i drugih pomagala iz mehaničko-tehničkih razloga – potvrda o davanju na uporabu i povratu pomagala – potvrda o izradi ili popravku stomatološkog pomagala. Tiskanice potvrda iz stavka 2. ovog članka tiskane su uz ovaj Pravilnik i čine njegov sastavni dio. Članak 6. Osigurana osoba ostvaruje pravo na određeno pomagalo, rezervni dio, potrošni materijal i popravak pomagala na osnovi prethodnog odobrenja povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Zavoda (u daljnjem tekstu: povjerenstvo za pomagala), kada je to propisano ovim Pravilnikom. Odobrenje iz stavke 1. ovog članka povjerenstvo za pomagala daje na posebnoj tiskanici koju propisuje Zavod. Zapis o pomagalu, rezervnom dijelu, potrošnom materijalu i popravku pomagala vodi se na osnovi ovjerovljenih potvrda u područnim uredima Zavoda na zapisnom kartonu i u bazi podataka. Članak 7. Ako je osigurana osoba ispunila uvjete propisane ovim Pravilnikom, Zavod podmiruje troškove nabave pomagala, popravka pomagala, rezervnih dijelova, odnosno potrošnih materijala proizvođaču, odnosno isporučitelju s kojim sklapa ugovor o isporuci pomagala (u daljnjem tekstu: ugovorni isporučitelj), odnosno s kojim ima poslovni odnos. Isporučitelji iz stavka 1. ovog članka obvezni su osigurati kakvoću i funkcionalnost pomagala, koja isporučuju osiguranim osobama, u skladu s ovim Pravilnikom. Ostvarivanje prava na stomatološka pomagala Zavod osigurava sklapanjem ugovora o provođenju zdravstvene zaštite sa zdravstvenim ustanovama, odnosno doktorima stomatologije u privatnoj praksi. II. UVJETI I POSTUPCI ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA POMAGALA Članak 8. Pomagalo utvrđeno ovim Pravilnikom propisuje osiguranoj osobi doktor medicine određene specijalnosti, doktor stomatologije, odnosno doktor opće medicine kako je to navedeno u Popisu, na potvrdi iz članka 5. ovog Pravilnika. Doktor medicine, odnosno doktor stomatologije iz stavka 1. ovog članka zaposlenik je ovlaštene zdravstvene ustanove, odnosno doktor medicine ili doktor stomatologije u ovlaštenoj ordinaciji privatne prakse, koji su na osnovi sklopljenog ugovora sa Zavodom ovlašteni za propisivanje pomagala (u daljnjem tekstu: ugovorni doktor). Ugovorni doktor određene specijalnosti, koji je ovlašten propisati pomagalo, ocjenjuje funkcionalnost pomagala za koje je to naznačeno u Popisu. Članak 9. Osigurana osoba ima pravo na jedno od istovrsnih pomagala za određenu indikaciju. Ugovorni doktor propisuje osiguranoj osobi na jednoj potvrdi samo jednu vrstu pomagala za određenu indikaciju u potrebnoj količini kako je to navedeno u Popisu, osim za stomatološka pomagala u svezi kojih se na jednoj potvrdi može propisati više vrsta stomatoloških pomagala. Osigurana osoba, u skladu s člankom 16. Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), ima pravo na pomagalo ako ispunjava uvjet prethodnog osnovnoga zdravstvenog osiguranja u Zavodu. Iznimno od stavka 3. ovog članka za osiguranu osobu – novorođenče nije potreban uvjet prethodnog osnovnog zdravstvenog osiguranja u Zavodu. Članak 10. Osiguranoj osobi Zavod osigurava pomagalo, popravak pomagala, te rezervne dijelove i potrošni materijal u vrijednosti utvrđenoj ugovorom sklopljenim s ugovornim isporučiteljem koja ne može biti veća od vrijednosti utvrđene u Popisu. Ako osigurana osoba nabavi pomagalo veće vrijednosti od ugovorene, odnosno propisane u Popisu pri ugovornom isporučitelju, odnosno isporučitelju s kojim Zavod ima poslovni odnos, razliku u cijeni snosi osobno. Za pomagalo nabavljeno prema stavcima 1. i 2. ovog članka osigurana osoba ostvaruje pravo na popravak, rezervne dijelove i potrošni materijal u vrijednosti utvrđenoj u Popisu. Osiguranoj osobi Zavod osigurava stomatološka pomagala, odnosno popravak pomagala u vrijednosti utvrđenoj u Popisu, a iskazanoj brojem bodova. Osigurana osoba kojoj je izrađeno stomatološko pomagalo veće vrijednosti od utvrđene prema odredbi stavka 4. ovog članka, osobno snosi razliku u vrijednosti pomagala. Članak 11. Pravo na pomagalo za koje je u stupcu 5. Popisa propisana obveza odobrenja povjerenstva za pomagala Zavoda osigurana osoba može ostvariti na osnovi prethodnog odobrenja nadležnog povjerenstva. Odobrenje za pomagala propisana prema odredbi članka 13. ovog Pravilnika daju se za razdoblje od najmanje godinu dana. Odobrenja iz stavaka 1. i 2. ovog članka daju se na tiskanicama koje propisuje Zavod. Članak 12. Osigurana osoba sudjeluje u pokriću dijela vrijednosti pomagala, popravka pomagala, rezervnog dijela pomagala, odnosno potrošnog materijala koja su navedena u Popisu u visini propisanoj Zakonom, posebnim propisom donijetim na osnovi toga Zakona, osim ako nije oslobođena sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, odnosno ako nije osigurana u dopunskom zdravstvenom osiguranju. Osigurana osoba ne sudjeluje u pokriću dijela vrijednosti prema stavku 1. ovog članka u slučaju dobivanja rabljenog pomagala. Članak 13. Pomagala koja su u Popisu navedena u količini većoj od 12 komada za godinu dana, odobravaju se jedanput godišnje, odnosno jedanput za petogodišnje razdoblje u slučaju kada ih osigurana osoba koristi zbog bolesti ili stanja (hendikepa) koje je trajne naravi, a propisuju se i ovjeravaju na jednoj potvrdi za tromjesečno razdoblje. Članak 14. Povjerenstvo za pomagala iznimno može odobriti pomagalo koje nije utvrđeno ovim Pravilnikom na prijedlog ugovornog doktora i na osnovi priložene odgovarajuće medicinske dokumentacije. U odobrenju za pomagalo iz stavke 1. ovog članka povjerenstvo za pomagala mora navesti sve podatke navedene u Popisu prema članku 3. ovog Pravilnika. Članak 15. Osiguranoj osobi propisuje se pomagalo prema roku uporabe navedenom u Popisu. Rokovi uporabe pomagala određuju se prema dobi osigurane osobe: I. skupina – do navršene 7. godine života II. skupina – iznad 7 do navršenih 18 godina života III.skupina – iznad 18 do navršenih 65 godina života IV. skupina – iznad 65 godina života. Rok uporabe pomagala računa se od dana ovjere potvrde. Propisani rok uporabe uporabljenog pomagala manji je za polovicu roka uporabe istovrsnog novog pomagala. Članak 16. Osigurana osoba obvezna je potvrdu o propisanom pomagalu ovjeriti pri ovlaštenom zaposleniku Zavoda u roku 8 dana od dana izdavanja potvrde. Ovjerena potvrda vrijedi 30 dana od dana ovjere. U tom roku osigurana osoba obvezna je naručiti propisano pomagalo pri ugovornom isporučitelju, odnosno isporučitelju s kojim Zavod ima poslovni odnos, a za stomatološka pomagala pri ugovornom doktoru stomatologije – zaposleniku mjerodavne zdravstvene ustanove, odnosno doktoru stomatologije u mjerodavnoj ordinaciji privatne prakse, koji je na osnovi sklopljenog ugovora sa Zavodom ovlašten za propisivanje i izrađivanje stomatoloških pomagala. Ako osigurana osoba ne naruči pomagalo u propisanom roku, obvezna je ponovno ovjeriti potvrdu ili je vratiti područnom uredu Zavoda, što ovlašteni zaposlenik Zavoda upisuje u zapisni karton o ortopedskim i drugim pomagalima. Kada se osigurana osoba nalazi na bolničkom liječenju, odnosno bolničkoj medicinskoj rehabilitaciji, ugovorni doktor koji provodi rehabilitaciju može iznimno propisati pomagalo koje je nužno u rehabilitacijskom postupku. Izdanu potvrdu o pomagalu iz stavka 4. ovog članka ovlašteni zaposlenik Zavoda ovjerit će i vratiti bolničkoj ustanovi najkasnije u roku 48 sati nakon primitka. Članak 17. Ovlašteni zaposlenici Zavoda vode posebni zapis o pomagalima danim osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Osigurana osoba, odnosno druga osoba koja je potpisnik na potvrdi o davanju na uporabu i povratu pomagala, obvezna je pomagalo vratiti Zavodu u roku od 30 dana nakon proteka roka uporabe, odnosno nakon prestanka potrebe za pomagalom. Članak 18. Ispravnost uporabljenog pomagala, vraćenog nakon isteka roka uporabe, odnosno nakon prestanka potrebe za pomagalom, utvrđuju ovlašteni zaposlenik Zavoda i ugovorni isporučitelj. Članak 19. Povjerenstvo za pomagala iznimno može prema nalazu ugovornog doktora odobriti nabavu novog pomagala, odnosno popravak ili zamjenu dijela uporabljenog pomagala unutar propisanog roka ako je pomagalo koje je ispravno i nije mu istekao rok uporabe postalo neuporabljivo za osiguranu osobu zbog nastalih anatomskih, fizioloških, odnosno funkcionalnih promjena. Članak 20. Osigurana osoba nema pravo na istovrsno pomagalo u propisanom roku uporabe pomagala u sljedećim slučajevima: – kada se iz neopravdanih razloga ne odazove na probu, te onemogući izradu naručenog pomagala – ako odbije preuzeti naručeno i izrađeno pomagalo za koje ugovorni doktor, koji je propisao pomagalo, utvrdi da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi – ako za preuzeto pomagalo na osnovi prigovora osigurane osobe ugovorni doktor koji je propisao pomagalo utvrdi da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi – kada iz neopravdanih razloga, koje je kontrolom utvrdio Zavod, ne preuzme izrađeno pomagalo – ako zbog namjernog oštećenja ili grube nemarnosti uništi ili pokvari pomagalo, što je kontrolom utvrdio Zavod – ako je uporabljeno pomagalo, kojemu je istekao rok uporabe, prema ocjeni ugovornog doktora ispravno. Ugovorni doktor stomatologije u roku od 15 dana izvješćuje Zavod o utvrđenim činjenicama iz stavka 1. ovog članka. Članak 21. Jamstveni rok za pomagala iz Popisa mora iznositi najmanje jednu trećinu od propisanog roka uporabe pomagala. Iznimno od stavka 1. ovog članka za pomagala iz Popisa kod kojih u stupcu 11. Popisa nije upisana dužina jamstvenog roka, jamstveni rok određen je rokom jamstva proizvođača pomagala. Unutar jamstvenog roka ugovorni je isporučitelj obvezan izvršiti popravak pomagala na svoj trošak, a ako popravak nije moguć, obvezan je osiguranoj osobi isporučiti odmah, odnosno najkasnije u roku od 30 dana novo, istovrsno pomagalo. Troškove popravka stomatološkog pomagala čije je oštećenje nastalo unutar jamstvenog roka, a nije posljedica namjernog oštećenja ili nepažnje osigurane osobe, snosi zdravstvena ustanova ili doktor stomatologije privatne prakse. Članak 22. Osiguranoj osobi može se odobriti popravak pomagala na teret sredstava Zavoda nakon isteka jamstvenog roka, uz uvjet da je ugovorni doktor dao ocjenu funkcionalnosti pomagala kako je to navedeno u članku 8. stavku 3. ovog Pravilnika. Jamstveni rok, odnosno rok uporabe za ugrađeni rezervni dio kod popravka pomagala računa se od dana ovjere potvrde za popravak pomagala, odnosno za rezervni dio. Ako se osiguranoj osobi, nakon proteka roka uporabe odobri istovrsno pomagalo, u to se pomagalo obvezno ugrađuje onaj rezervni dio iz dosadašnjeg pomagala kojem nije istekao jamstveni rok, odnosno rok uporabe. Iznimno od odredbe stavka 1. ovog članka, nakon isteka jamstvenog roka, a unutar roka uporabe stomatološkog pomagala utvrđenog u Popisu, osigurana osoba ima pravo jednom godišnje na popravak pomagala na teret Zavoda. Ako je popravak izvršen prema odredbi stavka 4. ovog članka, a nakon isteka propisanog roka uporabe stomatološkog pomagala, osigurana osoba ima pravo na izradu novog, istovrsnog pomagala na teret sredstava Zavoda tek nakon isteka 6 mjeseci od dana izvršenog popravka. Članak 23. Potvrdu za popravak pomagala zbog medicinskih razloga propisuje ugovorni doktor prema odredbama članka 8. ovog Pravilnika. Potvrdu za popravak pomagala iz mehaničko-tehničkog razloga ispunjava ugovorni isporučitelj. Odobrenje za popravak pomagala daje povjerenstvo za pomagala ako vrijednost popravka pomagala s ugradnjom rezervnog dijela iznosi više od 1.000 kuna. Ako u Popisu nije navedena vrijednost pomagala, odobrenje se daje prema predračunu za popravak pomagala u skladu s člankom 24. ovog Pravilnika. Ako se popravak pomagala obavlja nakon propisanog roka uporabe, troškove popravka pomagala u cijelosti snosi Zavod. Članak 24. Popravak pomagala zbog mehaničkih, odnosno tehničkih nedostataka obavlja se pri ugovornom isporučitelju koji osiguranoj osobi, uz potvrdu o popravku ortopedskih i drugih pomagala iz mehaničko-tehničkih razloga, izdaje predračun za popravak pomagala, ako u Popisu nije utvrđena cijena popravka pomagala. Osigurana osoba obvezna je ovjeriti potvrdu pri ovlaštenom zaposleniku Zavoda u roku propisanom u članku 16. ovog Pravilnika. Članak 25. Ako osigurana osoba nabavi pomagalo, odnosno izvrši njegov popravak suprotno odredbama ovog Pravilnika i drugih općih akata Zavoda trošak nabave, odnosno popravka u cijelosti snosi osobno. III. VRSTE POMAGALA A. ORTOPEDSKA POMAGALA 1. Proteze za ruke i noge Članak 26. Osigurana osoba ima pravo na cjelokupnu protezu za ruku ili nogu u slučaju kada joj nedostaje dio ili cijela ruka ili noga. Uz protezu osigurana osoba ima pravo na navlake za batrljak. Osiguranoj osobi daje se protezu na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Članak 27. Osigurana osoba kojoj nedostaju obje ruke može ostvariti pravo na mioelektronske proteze. Osigurana osoba kojoj nedostaje jedna ruka i jedna noga može ostvariti pravo na mioelektronsku protezu za ruku. Osigurana osoba kojoj nedostaje jedna ruka, a druga ruka je potpuno oduzeta ili deformirana, te zbog toga nije u funkciji može ostvariti pravo na mioelektronsku protezu. Osigurana osoba kojoj je amputirana jedna ruka može iznimno ostvariti pravo na mioelektronsku podlaktnu, odnosno nadlaktnu protezu kada je ugovorni doktor ustanovio da je to osiguranoj osobi nužno. Mioelektronsku protezu, u pravilu, može se propisati i odobriti osiguranoj osobi nakon navršene 6. godine života. Prethodno je potreban pozitivni elektrofiziološki nalaz o mogućnosti njezine primjene i funkcije, te psihološko ispitivanje osigurane osobe o svrsishodnosti i motivaciji primjene mioelektronske proteze. Članak 28. Uz protezu za ruku osigurana osoba ima pravo na estetsku rukavicu koja je sastavni dio proteze. Uz mehaničku protezu za ruku osigurana osoba ima pravo i na mehaničku šaku ili funkcionalnu hvataljku. Umjesto funkcionalne hvataljke osiguranoj osobi mogu se odobriti radni nadomjesci. Članak 29. Osigurana osoba koja prvi put dobiva protezu za ruku ostvaruje pravo na postavljanje proteze tijekom ambulantne, odnosno bolničke medicinske rehabilitacije. Osigurana osoba koja prvi put dobiva protezu za nogu, u pravilu, ostvaruje pravo na postavljanje proteze tijekom bolničke medicinske rehabilitacije. Postavljanje prve proteze za nogu tijekom bolničke medicinske rehabilitacije provodi se prema utvrđenom slijedu postupaka i to u specijaliziranim ustanovama za primjenu proteze. Osigurana osoba ima pravo na izmjenu ležišta proteze kada je takva izmjena nužna zbog anatomskih promjena na batrljku, a učinkovitost ležišta nije moguće postići ispunom uloška, uporabom većeg broja navlaka, odnosno uporabom gel čarape. Osiguranoj osobi daje se ležište proteze na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. 2. Ortoze i elektronski uređaji Članak 30. Pravo na ortoze osigurana osoba ima u slučaju kada su ta pomagala potrebna radi omogućavanja oslonca, sprječavanja deformacije, ispravka postojeće deformacije ili kontroliranja nevoljnih pokreta. Članak 31. Osigurana osoba ima pravo na elektronski uređaj, te elektrostimulator kada je to pomagalo potrebno radi omogućavanja kontrole nevoljnih pokreta, održavanja normalnih funkcija pojedinih organa i sustava za kretanje. Prije odobrenja elektronskog uređaja i elektrostimulatora, osiguranu osobu testira se elektrofiziološki i psihološki zbog ocjene mogućnosti njihove primjene. Elektronski uređaji trupa i udova daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. 3. Invalidska kolica Članak 32. Osigurana osoba ima pravo na kompletna invalidska kolica na osobni, odnosno elektromotorni pogon. Osiguranoj osobi propisuju se invalidska kolica utvrđena u Popisu ovisno o njezinom funkcionalnom statusu i aktivnosti. Ugovorni doktor obvezan je prigodom propisivanja invalidskih kolica priložiti nalaz tjelesnih mjera osigurane osobe kojoj se propisuju invalidska kolica. Ugovorni isporučitelj obvezan je utvrditi tjelesne mjere osigurane osobe, te ovisno o njima isporučiti invalidska kolica. Članak 33. Osigurana osoba ima pravo na invalidska kolica nakon navršene treće godine života. Osigurana osoba ima pravo samo na jedna invalidska kolica. Iznimno od odredbe stavka 2. ovog članka, pravo na dvoja invalidska kolica na osobni pogon ima osigurana osoba koja je na redovnom školovanju, odnosno koja ostvaruje prihod radom. Invalidska kolica daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Članak 34. Invalidska kolica specijalne izrade iznimno se odobravaju onoj osiguranoj osobi kojoj prema anatomskim i fiziološkim osobinama ne odgovaraju standardna – uobičajena invalidska kolica prema članku 32. stavku 2. ovog Pravilnika. Članak 35. Invalidska kolica na osobni pogon odobravaju se osiguranoj osobi za samostalnu uporabu ili uz pripomoć druge osobe u slučaju sljedećih indikacija: 1. paraplegije, tetraplegije, hemiplegije, tetrapareze i parapareze težeg stupnja 2. amputacije obje noge, osim djelomične amputacije oba stopala 3. amputacije jedne noge, ako se zbog bolesti, odnosno stanja druge noge ne može omogućiti hod uporabom drugih pomagala 4. zbog teških degenerativnih i kongenitalnih promjena koje bitno utječu na funkcionalno stanje sustava za kretanje i onemogućavaju samostalno hodanje. Osiguranoj osobi koja zbog indikacije iz stavka 1. ovog članka veći dio vremena provodi u krevetu, mogu se propisati invalidska kolica s toaletnim dodatkom. Osigurana osoba koja ispunjava uvjete iz stavka 1. ovog članka ima pravo i na toaletni stolac s posudom. Članak 36. Osiguranoj osobi iznimno se može umjesto invalidskih kolica na ručni pogon odobriti invalidska kolica na elektromotorni pogon ako zbog funkcionalnog statusa ruku i nogu ne može aktivno pokretati kolica na ručni pogon. Invalidska kolica na elektromotorni pogon odobravaju se tek nakon provedenog elektrofiziološkog i psihološkog ispitivanja o sigurnom i samostalnom upravljanju elektromotornim kolicima s preostalom radnom snagom ruku, nogu ili bilo kojeg drugog dijela tijela. Osigurana osoba ima pravo na zamjenu akumulatora za invalidska kolica iz stavke 1. ovog članka u količini i prema rokovima uporabe kako je navedeno u Popisu. 4. Ortopedske postole Članak 37. Osigurana osoba ima pravo na ortopedske postole izrađene po mjeri u slučaju sljedećih indikacija: 1. Pes equinus 2. Pes equinovarus 3. Pes adductus ili metatarsus adductus 4. Pes paralyticus 5. Pes excavatus 6. kraće noge, pa je zbog toga potrebna postola s povišenjem od 1,5 cm na više u osiguranih osoba do navršene 18. godine života, odnosno od 2,5 cm na više u odraslih osoba 7. ukočenog gornjeg nožnog zgloba stopala ili drugih zglobova stopala 8. digitus superductus I., II. i V. prsta stopala 9. izrazito trofične promjene s ulceracijama stopala, odnosno s neurogenom artropatijom 10. teških poslijetraumatskih deformacija i destruktivnih promjena u reumatoidnog artritisa stopala ili nožnog zgloba, utvrđenih kliničkom i rendgenskom dijagnostikom, koji zbog težine deformacije onemogućavaju nošenje konfekcijske postole 11. nedostatak tri prsta ili kad nedostaje palac na jednom od stopala ili kad nedostaje dio nožja ili donožja, a ne koristi protezu. Osiguranoj osobi pripadaju ortopedske postole i kad je jedna od postola sastavni dio ortoze, odnosno elektronskog uređaja. Kada osigurana osoba prestane koristiti ortozu, odnosno elektronski uređaj iz stavka 2. ovog članka gubi pravo na ortopedske postole. Osigurana osoba ima pravo na unutarnju »U« postolu kod deformacija iz stavka 1. točke 1., 2., 4. i 11. ovog članka kada se funkcionalni ispad ne može ispraviti samo ortopedskom postolom. 5. Ortopedski ulošci Članak 38. Osigurana osoba do navršene 18. godine života ima pravo na ortopedske uloške zbog Pedes planovalgi. 6. Rukavice, rukavi, nogavice Članak 39. Osigurana osoba ima pravo na odgovarajuće rukavice u slučaju: 1. amputacije najmanje dva prsta jedne ruke 2. ozljeda, odnosno bolesti šake i prstiju koje dovode do deformacije s ispadom funkcije 3. pokretanja invalidskih kolica na ručni pogon. Članak 40. Osigurana osoba ima pravo u slučaju trajne disfunkcije limfnog sustava na elastične terapijske kompresivne rukavice, rukave, nogavice, odnosno na elastično kompresivno pomagalo za druge dijelove tijela. Kod promjena nastalih zbog opeklina osigurana osoba ima pravo na: – rukavice, rukave, odnosno nogavice podložene s vazelinskom gazom, ili na – elastične terapijske rukavice, rukave, nogavice odnosno kompresivno elastična pomagala za ostale oštećene dijelove tijela. B. OČNA I TIFLOTEHNIČKA POMAGALA Očna pomagala Članak 41. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća očna pomagala: 1. naočale: a. okvire za naočale b. leće za naočale: – mineralne leće za blizinu, odnosno daljinu – plastične leće za blizinu, odnosno daljinu – lentikularne leće za blizinu, odnosno daljinu ( mineralne odnosno plastične) – specijalni sustav leća (teleskopske leće) za blizinu, odnosno daljinu – prizmatične leće za blizinu, odnosno daljinu – stakla bez dioptrije 2. kontaktne leće: – tvrde – polutvrde – mekane – leće za liječenje – prilagođavajuće leće u djece 3. očne proteze: – pune – ljuskaste – orbitalne – privremene prilagođavajuće. 1. Naočale Članak 42. Osigurana osoba ima pravo na naočale s okvirima i korekcijskim lećama (u daljnjem tekstu: leća) zbog kratkovidnosti, dalekovidnosti i drugih nepravilnosti vida. Članak 43. Osigurana osoba ima pravo na okvire za naočale pri prvom propisivanju naočala, odnosno nakon proteka roka uporabe okvira. Članak 44. Osigurana osoba ima pravo na mineralne leće za naočale za blizinu, odnosno daljinu zbog kratkovidnosti, dalekovidnosti, te astigmatizma. Članak 45. Osigurana osoba ima pravo na plastične leće za naočale za blizinu, odnosno daljinu zbog: – jednostrane i obostrane afakije – sfernih ametropija većih od 3 dioptrije – astigmatizma većeg od 2 cilindra. Pomagala iz stavke 1. ovog članka mogu se propisati i djeci do navršenih 18 godina života zbog kratkovidnosti, odnosno dalekovidnosti, bez obzira na vrstu i stupanj nepravilnosti vida. Članak 46. Osigurana osoba ima pravo na lentikularne leće: mineralne ili plastične, za naočale za blizinu, odnosno daljinu zbog: – jednostrane i obostrane afakije – sfernih ametropija većih od 9 dioptrija. Članak 47. Osigurana osoba ima pravo na specijalni sustav leća za blizinu, odnosno daljinu (teleskopske leće) zbog visokog stupnja slabovidnosti kad se drugim vrstama leća, odnosno kontaktnim lećama ne postiže poboljšanje vida na oba oka za više od 50 % normalne oštrine vida. Članak 48. Osigurana osoba ima pravo na prizmu u kombinaciji s lećom odgovarajuće dioptrije za blizinu, odnosno daljinu zbog diplopije, odnosno u kombinaciji sa staklom bez dioptrije zbog strabizma. Članak 49. Osigurana osoba iznimno ima pravo na korekcijske leće za naočale i prije isteka roka uporabe pomagala propisanog u Popisu ako se razlika u korekciji vida izmijeni za najmanje 0,5 dioptrije prema nalazu i obrazloženju ugovornog doktora. Članak 50. Osigurana osoba ima pravo na tamna stakla bez dioptrije u slučaju potpune sljepoće, odnosno trajne unakaženosti vanjskog dijela oka. Osigurana osoba ima pravo na tamna stakla bez dioptrije i u slučaju kroničnog uveitisa, retinitisa, konjunktivitisa i blefaritisa prema nalazu ugovornog doktora medicine. Osigurana osoba ima pravo na prozirno staklo bez dioptrije zbog strabizma, odnosno u slučaju nepravilnosti vida samo jednog oka. 2. Kontaktne leće Članak 51. Osigurana osoba ima pravo na kontaktne leće zbog sljedećih indikacija: 1. keratokonusa 2. jednostrane, odnosno binokularne afakije 3. anisometropije veće od 3 dioptrije i potrebe stereoskopskog vida u svezi sa zanimanjem 4. sfernih ametropija većih od 5 dioptrija ili astigmatizma većeg od 2 cilindra gdje se korekcijskim staklima ne može postići oštrina vida 1.0 5. aniridije 6. koloboma šarenice izvan razine ruba gornjeg kapka 7. albinizma 8. iregularnog astigmatizma. Osigurana osoba ima pravo na leće za liječenje u slučajevima bolesti i ozljede oka, a djeca do jedne godine života na mekane korekcijske leće koje je propisao ugovorni doktor odjela klinike za očne bolesti. Osigurana osoba iznimno može ostvariti pravo na kontaktne leće i prije isteka roka uporabe pomagala propisanog u Popisu, ako se razlika u korekciji vida izmijeni za najmanje 0,5 dioptrije prema nalazu i obrazloženju ugovornog doktora odjela klinike za očne bolesti. Osigurana osoba osim prava na kontaktne leće prema stavci 1. ovog članka ima pravo i na odgovarajuće naočale. 3. Očne proteze Članak 52. Osigurana osoba ima pravo na očnu protezu: 1. punu zbog anoftalmusa 2. ljuskastu zbog djelomičnog odstranjenja ili atrofije očne jabučice 3. orbitalnu zbog unakaženja vanjskih dijelova oka i nedostatka očne jabučice. Osigurana osoba kojoj je izvršena enukleacija očne jabučice ima pravo na privremenu prilagođavajuću očnu protezu zbog pripreme očne vrećice za očnu protezu. Ako standardni oblik i veličina očne proteze ne odgovaraju obliku i veličini konjuktivalne vrećice izrađuje se očnu protezu po mjeri. Osigurana osoba ima pravo na poliranje očne proteze jednom godišnje na osnovi potvrde koju izdaje ugovorni doktor. Tiflotehnička pomagala Članak 53. Osigurana osoba kojoj je oštrina vida na oba oka 0,05 i manja (slijepa osoba) ima pravo na tiflotehnička pomagala: 1. sat za slijepe 2. bijeli štap za slijepe 3. Brajev pisaći uređaj 4. kasetofon - četverokanalni za slijepe osobe. Pomagala iz stavka 1. ovog članka odobravaju se: – iz točke 1. i 2. osiguranoj osobi od navršene 6. godine života – iz točke 3. osiguranoj osobi koja se nalazi na redovnom školovanju, te osiguranoj osobi koja se služi Brajevim pismom – iz točke 4. osiguranoj osobi od navršene 6. godine života i koja se koristi zvučnom knjižnicom. Iznimno osiguranoj osobi može se umjesto Brajevog pisaćeg uređaja odobriti obični pisaći stroj s tipkama prilagođenim za slijepu osobu, odnosno elektroničko pomagalo za pisanje, namijenjeno slijepim osobama. Pomagala iz stavka 1. točke 1., 3. i 4., kao i stavka 3. ovog članka daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. C. SLUŠNA POMAGALA Članak 54. Pravo na kompletno slušno pomagalo (amplifikator) ostvaruje osigurana osoba koja ima obostrani trajni gubitak sluha preko 40 decibela, u govornim frekvencijama od 500, 1.000 i 2.000 Hz, a pomoću slušnog pomagala može se postići zadovoljavajući učinak govorne i slušne komunikacije. Vrstu slušnog pomagala iz stavka 1. ovog članka određuje i propisuje osiguranoj osobi ugovorni doktor u zdravstvenoj ustanovi koja ima mogućnost provođenja tonalnih i govornih ispitivanja, kao i stručne provjere razumljivosti govora pomoću slušnog uređaja. Kompletno slušno pomagalo prema ovom Pravilniku obuhvaća: slušno pomagalo, osobni umetak za zvukovod, plastičnu cjevčicu za spoj osobnog umetka i slušnog pomagala, akumulatorske baterijice, odnosno obične baterijice za slušno pomagalo, punjač akumulatora baterijica, pribor za održavanje slušnog pomagala, te električni vod kod džepnog slušnog pomagala. Djeca do navršene 18. godine života koja se nalaze na kontinuiranoj slušno-govornoj rehabilitaciji, odnosno osigurane osobe na redovnom školovanju imaju pravo na dva kompletna slušna pomagala. Slušno pomagalo i punjač baterija daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Članak 55. Osigurana osoba koja koristi umjetnu pužnicu ima pravo na odgovarajući tip i količinu akumulatora, odnosno vrstu baterije zavisno o govornom procesoru pužnice. Vrstu i količinu potrošnog materijala iz stavka 1. ovog članka osigurana osoba koristi prema Popisu iz članka 3. ovog Pravilnika. Surdotehnička pomagala Članak 56. Osigurana osoba s potpunim gubitkom sluha (gluha osoba) ima pravo na sljedeća surdotehnička pomagala: – džepnu vibracijsku budilicu – svjetlosni signalizator plaća djeteta »Beby cry«. Pomagalo iz stavka 1., podstavka 2. ovog članka može ostvariti jedan od roditelja s potpunim gubitkom sluha do navršene sedme godine života djeteta. D. POMAGALA ZA OMOGUĆAVANJE GLASNOG GOVORA Članak 57. Osigurana osoba zbog laringektomije ima pravo na: 1. kompletni uređaj za omogućavanje glasnog govora 2. plastičnu govornu protezu. Kompletni uređaj za omogućavanje glasnog govora obuhvaća uređaj za omogućavanje glasnog govora, akumulatorske baterijice, punjač akumulatora, vibrator i ostale dijelove navedene u Popisu. Uređaj iz stavka 1. točke 1. ovog članka daje se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. E. DRUGA POMAGALA Članak 58. Osigurana osoba ima pravo na: – utegu zbog ingvinalne, femoralne ili skrotalne, te umbilikalne hernije koje se ne može operacijski izliječiti – suspenzorij zbog skrotalne hernije, traumatskih ili inflamatornih promjena na mošnicama ili testisima, odnosno varikokele koje se ne može operacijski izliječiti – trbušni pojas zbog umbilikalne ili neke druge hernije trbušnog zida koje se ne može operacijski izliječiti – trbušni pojas za trudnice s izrazito slabom trbušnom stijenkom. Članak 59. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala sustava za kretanje: – jednu ili par štaka u svrhu poboljšanja kretanja zbog ozljeda ili bolesti sustava za kretanje, – hodalicu s tri ili četiri nožice, sa ili bez kotača, u svrhu poboljšanja kretanja zbog ozljeda, odnosno stanja navedenih u prethodnoj podstavki. Pomagala iz stavka 1. ovog članka daju se na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Članak 60. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala: – nepropusni podložak za krevet za jednokratnu uporabu kada postoji inkontinencija, a osigurana osoba zbog nepokretnosti dugo leži u krevetu – antidekubitalni jastuk za sjedenje zbog teškog oštećenja sustava za kretanje, odnosno amputacije obiju natkoljenica, paraplegije, tetraplegije, hemiplegije i tetrapareze – antidekubitalni madrac za osiguranu osobu koja je nepokretna s potpunim motoričkim i senzibilnim deficitom koja najveći dio dana provodi u krevetu. Članak 61. Na prijedlog izabranog doktora i suglasnost povjerenstva područnog ureda Zavoda osigurana osoba ima pravo na hidrokoloidne i alginatne obloge kod kroničnih rana dekubitalnog i potkoljeničnog vrijeda, dijabetičkog stopala i opeklina. Članak 62. Osigurana osoba ima pravo na: – prilagođavajuću umjetnu dojku nakon operacijskog postupka – trajnu umjetnu dojku koju se daje nakon nošenja prilagođavajuće dojke – platneni grudnjak s umetkom kod amputacije dojke koji se odobrava osiguranoj osobi umjesto trajne umjetne dojke ako je to za nju povoljnije. Osigurana osoba ima pravo na pomagalo iz stavka 1. podstavka 1. ovog članka samo jedanput nakon operacijskog zahvata. Članak 63. Osigurana osoba ima pravo na vlasulju od umjetnog vlakna prigodom trajnog ili privremenog gubitka kose kao posljedice zračenja ili kemoterapije, hormonalne disfunkcije, odnosno skalpiranja kože glave zbog ozljede. Članak 64. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za probavni sustav: 1. zbog kolostome odnosno ileostome: – samoljepive vrećice za stolicu – vrećice s dvokomponentnim sustavom – irigator s dodatkom za stomu 2. ostala pomagala za probavni sustav: – rektalnu plastičnu sondu – irigator s priborom za stoma otvor – štrcaljke od 20 do 100 ccm s gumenom cijevi ili sondom za umjetnu prehranu. Osigurana osoba koja koristi stoma vrećice s dvokomponentnim sustavom ima pravo na dodatni broj baznih pločica ili vrećica kada joj preostane jedan od dijelova navedenog pomagala. Članak 65. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za urogenitalni sustav zbog inkontinencije urina: – kondome s dvostrukom ljepljivom trakom – kondome koji se lijepe ljepilom – kondome samoljepive s otvorom za vrećice za urin – vrećice za urin za jednokratnu uporabu – vrećice za urin za višekratnu uporabu s ispustom – elektrostimulator uz uvjet da osigurana osoba zadovoljava uvjete elektrofiziološkog testa – elektronski uređaj za noćnu enurezu kod djece. Osigurana osoba uz odgovarajući broj pomagala iz stavka 1. ovog članka može ostvariti pravo na odgovarajući broj pomagala iz članka 67. i 68. ovog Pravilnika. Pravo iz stavka 2. ovog članka osigurana osoba ostvaruje na osnovi prijedloga ugovornog doktora i uz odobrenje povjerenstva za pomagala. Pomagala iz stavka 1., podstavka 6. i 7. ovog članka daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Članak 66. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za urogenitalni sustav zbog urostome: – samoljepive plastične vrećice – vrećice za urin s dvokomponentnim sustavom. Članak 67. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za urogenitalni sustav zbog retencije urina: – urin-kateter za jednokratnu uporabu – trajni kateter – gel za podmazivanje i dezinfekciju uretre – ogledalo za samokateterizaciju žena – gumeni receptakulum sa spremnikom za urin. Članak 68. Osigurana osoba starija od 3 godine ima pravo uz odobrenje povjerenstva za pomagala zbog stanja, odnosno bolesti inkontinencije urina i/ili stolice na sljedeća pomagala: 1. obične pelene i gumene gaćice 2. kombinaciju anatomskih uložaka po mjeri za dan uz određeni broj mrežastih elastičnih gaćica, te visoko upijajuće pelene s gaćicama po mjeri za noć u količini kako je to navedeno u Popisu 3. pelene u spoju s gaćicama u količini određenoj vrijednošću anatomskih uložaka i elastičnih gaćica iz Popisa ako je to za osiguranu osobu povoljnije. Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo iz stavka 1. ovog članka zbog: – prirođene mane urogenitalnog ili probavnog sustava – bolesti i ozljede živčanog sustava koje imaju za posljedicu inkontinenciju – bolesti i ozljeda organa male zdjelice koje imaju za posljedicu inkontinenciju – smetnje svijesti prema »Glasgow coma scale« od 0 do 8 – mentalne retardacije djece starije od 3 godine. Članak 69. Osigurana osoba ima pravo na sljedeća kompletna pomagala za respiratorni sustav: – osobni koncentrator kisika kada osigurana osoba boluje od teškog spastičnog bronhitisa i kronične opstruktivne bolesti pluća težeg stupnja, a potrebno je dugotrajno liječenje kisikom – osobni inhalator zbog kroničnih oboljenja dišnih putova težeg stupnja u kojih je nužna dugotrajna uporaba inhalatora – endotrahealnu kanilu s priborom u traheotomije. Za pomagala iz stavka 1., podstavka 1. i 2. ovog članka potrebno je prethodno provesti dijagnostički postupak u za to osposobljenim i opremljenim zdravstvenim ustanovama. Pomagala iz stavka 1., podstavka 1. i 2. ovog članka daje se osiguranim osobama na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Članak 70. Osigurana osoba koja boluje od šećerne bolesti ima pravo na sljedeća pomagala: – štrcaljke za inzulin za jednokratnu uporabu, igle za davanje i izvlačenje inzulina ili štrcaljke za inzulin s integriranom iglom – uređaj za davanje inzulina kod učestale terapije humanim inzulinom, uz odgovarajući broj igala – dijagnostičke trake za provjeru glukoze u krvi (vizualno očitavanje) – dijagnostičke trake za provjeru glukoze i ketona u urinu (vizualno očitavanje) – lancete za vađenje krvi iz prsta – dijagnostičke trake za provjeru glukoze u krvi pomoću uređaja za brzo očitavanje – uređaj za brzo očitavanje vrijednosti glukoze u krvi. Pomagalo iz stavka 1., podstavka 7. ovog članka daje se osiguranoj osobi koja prima inzulin više puta dnevno i učestalo provjerava glukozu u krvi. Pomagalo iz stavka 1., podstavka 7. ovog članka daje se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu. Iznimno osiguranoj osobi, koja prema nalazu ugovornog doktora medicine specijalista internista dijabetologa prima više puta dnevno inzulin različitih formulacija, mogu se odobriti dva uređaja za davanje inzulina uz odgovarajući broj igala. Članak 71. Osigurana osoba koja je ostvarila pravo na pomagalo navedeno u Popisu ima pravo na rezervne dijelove, odnosno potrošni materijal za to pomagalo prema odredbama ovog Pravilnika. Rezervne dijelove i potrošni materijal propisuje ugovorni doktor u skladu s ovim Pravilnikom uz odobrenje povjerenstva za pomagala u skladu s člankom 11. ovog Pravilnika. Članak 72. Osigurana osoba pri liječenju insuficijencije bubrega uporabom sustava za kućnu hemodijalizu, odnosno peritonejsku dijalizu, ima pravo na potrošni materijal, te na uređaj za grijanje peritonejske otopine koji su navedeni u Popisu. Osigurana osoba pri liječenju šećerne bolesti uporabom crpke za kontinuirano davanje inzulina ima pravo na rezervne dijelove i potrošni materijal naveden u Popisu. Potrošni materijal iz stavka 1. i 2. ovog članka, te rezervne dijelove iz stavka 2. ovog članka propisuje ugovorni doktor, a osigurana osoba ih ostvaruje osnovom odobrenja povjerenstva za pomagala u skladu s člankom 11. ovog Pravilnika. Članak 73. Osigurana osoba koja je smještena u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi ne ostvaruje pravo na pomagala propisana ovim Pravilnikom koja su zdravstvene ustanove obvezne osigurati osnovom sklopljenog ugovora sa Zavodom. F. STOMATOLOŠKA POMAGALA Članak 74. Osigurana osoba do 18. godine života ima pravo na sljedeća stomatološka pomagala: – ortodontske uređaje (pomične i nepomične) – lijevane nadogradnje – zubne krunice (akrilatne, lijevane jednodjelne, fasetirane, međučlan fasetirani) ili most od 3 člana – djelomične zubne proteze akrilatne (do 10 i više od 10 elemenata) – popravke (reparature proteza). Osigurana osoba od 18. do 70. godine života ima pravo na sljedeća stomatološka pomagala: – zubne krunice (lijevane jednodjelne kao retencijske veze proteze) – lijevane nadogradnje na zubima pri izradi krunica kao retencijskih veza proteze – pomične proteze (totalne akrilatne, djelomične: akrilatne i metalne lijevane proteze) – popravke (reparature proteza, podlaganje proteza). Osigurana osoba iznad 70. godine života ima pravo na sljedeća stomatološka pomagala: – lijevane nadogradnje – zubne krunice (akrilatne, lijevane jednodjelne, fasetirane, međučlan fasetirani) ili most od 3 člana – pomične proteze (totalne akrilatne, djelomične: akrilatne i metalne lijevane proteze) – popravke (reparature proteza, podlaganje proteza). Osigurane osobe iz stavaka 1., 2. i 3. ovoga članka imaju pravo i na resekcijske proteze, epiteze, opturatore i udlage. Iznimno od stavka 1. ovoga članka, osigurana osoba može zbog kongenitalnih anomalija i traume zubi i čeljusti ostvariti pravo i na ortodontske uređaje i mostove i nakon 18. godine života. Odobrenje za ostvarivanje prava na pomagala u slučajevima iz stavka 5. ovog članka daje liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda na osnovi priložene medicinske dokumentacije, na posebnoj tiskanici koju propisuje Zavod. Članak 75. Osigurana osoba ima pravo na zubne krunice prema članku 74. stavku 1. i 3. ovog Pravilnika: 1. ako je razorena kruna zuba, a za sanaciju nije dovoljan samo ispun 2. kad je zub nosač mosta 3. kad je zub nosač retencijske ili stabilizacijske veze pomične proteze. Osigurana osoba ima pravo na zubne krunice prema članku 74. stavka 2. ovog Pravilnika kad je zub nosač retencijske ili stabilizacijske veze pomične proteze. Osigurana osoba do 18. i iznad 70. godine života ima pravo na fasetiranu krunicu i fasetirani međučlan do drugog premolara u obje čeljusti, uključujući drugi premolar u obje čeljusti. Osigurana osoba do 18. i iznad 70. godine života ima pravo na krunicu lijevanu–jednodjelnu u području molara. Osigurana osoba od 18. do 70. godine života ima pravo na krunicu lijevanu-jednodjelnu na zubima koji služe kao retencijska veza za pomičnu protezu. Članak 76. Osigurana osoba ima pravo na lijevanu nadogradnju zuba prema članku 74. stavcima 1., 2. i 3. ovog Pravilnika kad kruna zuba služi kao nosač mosta, krunice ili retencijske veze pomične proteze. Pri izradi lijevane nadogradnje odobravaju se u svakoj čeljusti najviše 3 lijevane nadogradnje za osigurane osobe do 18. i iznad 70. godine života, odnosno 2 lijevane nadogradnje za osigurane osobe od 18. do 70. godine života. Članak 77. Osigurana osoba do 18. i iznad 70. godine života ima pravo na izradu mosta u slučajevima i na način utvrđen u članku 74. stavcima 1. i 3. ovog Pravilnika. Pri izradi mosta i krunica odobravaju se najviše 3 elementa u svakoj čeljusti. Ako se izrađuju krunice i pomična proteza u jednoj čeljusti (kombinirani rad), odobrava se pomičnu protezu i najviše dvije krunice kao nosač retencijskih veza. Izrada mosta od 3 elementa u jednoj čeljusti isključuje odobravanje djelomične proteze u istoj čeljusti. Osigurana osoba od 18. do 70. godine života ima pravo na najviše 2 lijevane jednodjelne krunice u svakoj čeljusti. Broj elemenata pri izradi krunica ili mosta ne uključuje lijevane nadogradnje. Članak 78. Mostove od tri elementa ne odobrava se kad nedostaje jedan od molara u kvadrantu jednostrano ili obostrano. Pomične proteze ne odobrava se kad nedostaje jedan molar ili jedan premolar (jednostrano ili obostrano u jednoj ili obje čeljusti). Članak 79. Resekcijsku protezu, epitezu i opturator izrađuje se osiguranoj osobi kao samostalno ili dodatno stomatološko pomagalo ako je oštećeno koštano ili meko tkivo. Članak 80. Trajna udlaga odobrava se osiguranoj osobi u koje je paradontopatija napredovala, te je potrebna stabilizacija zuba. Privremena udlaga odobrava se u svrhu dijagnostike i liječenja bolesti stomatognatnog sustava ili kao imobilizacija poslije trauma. Članak 81. Ortodontske uređaje (nepomične i pomične) odobrava se osiguranoj osobi do navršenih 18 godina života. Članak 82. Stomatološka pomagala propisana ovim Pravilnikom izrađuju se od sljedećih materijala: – krunice i mostovi – iz poluplemenite i plemenite slitine – krunice i fasete na metalnim krunicama i tijelu mosta – iz mikrofilnih kompozita – ortodonski uređaji i udlage – iz akrilata i slitina – totalne proteze – iz akrilata – djelomične proteze – iz kobalt-kromove slitine i akrilata (metalne lijevane proteze) – djelomične proteze – iz akrilata kada ne postoji indikacija za lijevanu metalnu protezu. Članak 83. Osigurana osoba u cijelosti snosi troškove kobalt-kromovih slitina koje su utrošene za izradu lijevane metalne proteze. Osigurana osoba u cijelosti snosi troškove poluplemenitih i plemenitih slitina utrošenih za izradu krunica, mostova i lijevanih nadogradnji u slučaju kad ostvaruje pravo na navedena stomatološka pomagala prema članku 74. stavku 1., 2. i 3. ovog Pravilnika. IV. POVJERENSTVA ZA POMAGALA Članak 84. Povjerenstva za pomagala osnivaju se: – u područnim uredima Zavoda: Zagreb, Split, Rijeka i Osijek – u Direkciji Zavoda. Članak 85. Sastav povjerenstava za pomagala iz članka 84. ovog Pravilnika, kao i način rada i postupanja uređen je posebnim općim aktom Zavoda. Članak 86. Povjerenstva za pomagala u područnim uredima Zavoda u Zagrebu, Splitu, Rijeci i Osijeku (u daljnjem tekstu: povjerenstva za pomagala Zavoda) odobravaju: – pomagala iz Popisa za koja je to označeno u Popisu – veći broj pomagala od propisanih ovim Pravilnikom – pravo na pomagalo i prije isteka roka uporabe pomagala propisanih ovim Pravilnikom – pravo na popravak pomagala iz članka 23. stavka 3. ovog Pravilnika – teleskopske naočale – ležište proteze za batrljak – antidekubitalni jastuk. Povjerenstva za pomagala Zavoda obavljaju i druge poslove u skladu s odredbama ovog Pravilnika i drugih općih akata Zavoda. Članak 87. Na ocjenu ugovornog doktora o potrebi propisivanja pomagala osigurana osoba ima pravo u roku od 3 dana nakon dane ocjene uložiti prigovor povjerenstvu za pomagala Zavoda iz članka 86. ovog Pravilnika. Članak 88. Osigurana osoba ima pravo u roku od 8 dana nakon ocjene doktora stomatologije uložiti prigovor povjerenstvu za pomagala Zavoda o opravdanosti propisivanja pomagala. Članak 89. Povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda odlučuje u postupku medicinskog vještačenja u prvom stupnju, te daje odobrenje za: – pomagala koja nisu navedena u Popisu u smislu članka 14. ovog Pravilnika – mioelektronsku protezu za ruke – invalidska kolica na elektromotorni pogon – koncentrator kisika – antidekubitalni madrac – osobni uređaj za grijanje peritonejske otopine. Povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda daje odobrenje za popravak, te nabavu rezervnih dijelova i potrošnog materijala za pomagala iz stavka 1. ovog članka. Članak 90. Na osnovi odluke povjerenstva za pomagala Zavoda iz članka 96. stavka 1. ovog Pravilnika, te odluke Povjerenstva za pomagala Direkcije Zavoda iz članka 99. ovog Pravilnika, kojom je usvojen zahtjev osigurane osobe, mjerodavni područni ured Zavoda ovjerit će potvrdu o pomagalu. U slučaju kada se na osnovi ocjene, nalaza i mišljenja povjerenstva za pomagala iz stavka 1. ovog članka odbije zahtjev osigurane osobe, mjerodavni područni ured Zavoda izdat će osiguranoj osobi na njezin zahtjev rješenje u prvostupanjskom upravnom postupku. Protiv rješenja iz stavka 2. ovog članka osigurana osoba ima pravo žalbe Direkciji Zavoda. V. SKLAPANJE UGOVORA S ISPORUČITELJIMA Članak 91. Zavod sklapa ugovore s isporučiteljima pomagala. Ako tijekom valjanosti ugovora iz stavka 1. ovog članka dođe do promjene carinskih i poreznih propisa od utjecaja na utvrđenu i iskazanu vrijednost pomagala u stupcima 12 i 13 Popisa, propisana vrijednost pomagala povećava se ili smanjuje za iznos utvrđen nastalom promjenom s prvim danom u mjesecu nakon mjeseca u kojem je započela primjena izmijenjenog propisa. Članak 92. Ugovorom iz članka 91. stavka 1. ovog Pravilnika uređuje se: – vrsta, kakvoća, količina i vrijednost pomagala – rokovi isporuke pomagala, jamstveni rok naveden u jamstvenom listu u kojem se utvrđuje odgovornost ugovornog isporučitelja za ispravnost i kakvoću pomagala – osiguranje servisa, popravaka i rezervnih dijelova za pomagala s cijenama – odgovornost za štetu nastalu zbog neizvršavanja, odnosno nepravodobnog izvršavanja ugovornih obveza – način i rokovi plaćanja i rok na koji se ugovor sklapa – uvjete glede zaposlenika, opreme i prostora ugovornog isporučitelja za ispunjavanje obveza iz ugovora – način obavljanja nadzora izvršenja ugovornih obveza. Katalog, odnosno prospekt pomagala za koje se sklapa ugovor, koje je obvezan priložiti ugovorni isporučitelj pomagala, sastavni je dio ugovora iz stavka 1. ovog članka. Katalog, odnosno prospekt pomagala mora sadržavati: fotografiju ili skicu pomagala s naznakom sastavnih i rezervnih dijelova i njihovom cijenom, oblik pomagala, vrstu materijala od kojeg se pomagalo izrađuje, tražene medicinske i tehničke uvjete pomagala. VI. POSTUPAK ZA NADOKNADU ŠTETE Članak 93. U slučaju nastale štete Zavod će potraživati nadoknadu štete: – ugovornu zdravstvenu ustanovu i doktora medicine – zaposlenika te ustanove, odnosno ugovornog doktora medicine privatne prakse kad su propisali pomagalo suprotno odredbama ovog Pravilnika – isporučitelja koji je osiguranoj osobi isporučio pomagalo neodgovarajuće kakvoće, količine, cijene i roka isporuke – osiguranu osobu koja je iz neopravdanih razloga onemogućila izradu naručenog pomagala po mjeri, nije preuzela naručeno pomagalo, namjerno je uništila preuzeto pomagalo, te koja nije prema odrednicama ovog Pravilnika vratila pomagalo dobiveno na uporabu. Odštetni zahtjev Zavoda utvrđuje se najmanje u visini vrijednosti pomagala koju je Zavod platio sa svim ovisnim troškovima.
Posted on: Wed, 31 Jul 2013 14:50:18 +0000