Reparando os aneurismas de aorta O avanço substancial no conhecimento de técnicas minimamente invasivas de cirurgia cardiovascular, na última década, contribuiu para a integração da intervenção endovascular aos procedimentos convencionais (abertos). Dez anos depois da implantação de inúmeras próteses, a técnica está atingindo sua maturidade, com aplicações em casos complexos como aneurismas toracoabdominais e do arco aórtico reparo endovascular dos aneurismas da aorta - que consiste na inserção de uma endoprótese, por via transvascular (femoral, ilíaca,aórtica), para excluir o aneurisma da circulação sistêmica - é uma alternativa terapêutica moderna. Por Edmo Atique Gabriel Ao longo de décadas, a terapia para os aneurismas da aorta resumiu-se ao reparo cirúrgico convencional, com a substituição dos segmentos de aorta comprometidos por próteses de dácron (fibras de poliéster especial). Nos últimos 30 anos, a despeito dos importantes avanços nas técnicas operatórias e anestésicas,e nos cuidados pós-operatórios, as taxas de morbidade e mortalidade do procedimento cirúrgico aberto continuam consideráveis, especialmente nos indivíduos com escores de risco operatório elevado, em decorrência de comorbidades cardiopulmonares e outras afecções associadas. O advento da tecnologia das endopróteses vasculares representou uma alternativa para esses pacientes e seu emprego no tratamento dos aneurismas da aorta é cada vez mais aceito, em decorrência do potencial de redução do risco operatório, ao tempo de internação hospitalar e ao custo. Mas sua aplicabilidade não é indiscriminada. Existem fatores anatômicos e fisiológicos que podem transformar a intervenção em um desafio. Os riscos devem ser devidamente valorizados e mencionados ao paciente. As complicações estão relacionadas com eventos embólicos (embolização sistêmica ou regional), ruptura do aneurisma, isquemia medular, migração da endoprótese, vazamentos, trombose da endoprótese, infecção, fístula aortoduodenal,aortite e obstrução ureteral secundária a uma aortite importante. Barreira de proteção Dotter propôs a utilização de próteses vasculares como alternativa terapêutica para afecções arteriais oclusivas em 1969. Somente em 1991 foi realizado o primeiro implante endovascular de uma prótese em um paciente com aneurisma da aorta abdominal in- pafrarrenal (Parodi et al.). O endotélio vascular funciona como uma estrutura intermediária entre os elementos circulantes do sangue e os tecidos. Tem um papel, portanto, de barreira primordial de proteção contra qualquer tipo de injúria. Essa função protetora está sujeita à interação entre a endoprótese e o endotélio da aorta, a uma variedade de eventos complexos, de natureza inflamatória, envolvendo mediadores como interleucinas, moléculas de adesão e componentes do sistema complemento.A investigação das diferentes modalidades de mediadores inflamatórios e suas implicações no tratamento endovascular dos aneurismas da aorta, bem como dos tratamentos cirúrgico aberto e endovascular em portadores de aneurisma da aorta,para análise posterior, comparativa, de variáveis inflamatórias comuns é uma das metas da pesquisa atual. O risco de ruptura de um aneurisma aórtico tem relação com seu tamanho, enquanto o crescimento do aneurisma depende da degradação proteolítica de colágeno e elastina. A degradação da matriz extracelular tem sido associada à atividade aumentada de proteases - especialmente das metaloproteinases da matriz. A expressão aumentada de várias metaloproteinases e de inibidores teciduais de metaloproteinases, na parede aórtica de pacientes, foi descrita recentemente.A presença de trombo tem sido relacionada com o enfraquecimento da parede vascular e o risco de ruptura do aneurisma. Por sua vez, tanto o crescimento do aneurisma como sua ruptura vêm sendo associados com o aparecimento do trombo. A ruptura pode ter relação com a hemorragia dentro do trombo mural. A parede coberta por trombo é mais delgada, contém menos elastina e menos células musculares lisas, porém, mais células T e B. Alguns estudos defendem que a degradação de elastina, que leva ao alongamento e à dilatação da aorta, precede a formação de trombo no aneurisma. O acúmulo de macrófagos e a atividade da metaloproteinase-9 na camada média da parede aneurismática poderiam representar a fase inicial da degradação da parede. O trombo poderia atuar como barreira para o transporte de oxigênio e provocar a anoxia da parede e a diminuição da sua força e espessura, predispondo à situação de ruptura. Alguns estudos de análise genética demonstram existir uma regulação positiva de proteases em pafrarrenal redes de aneurisma sem trombo como também de macrófagos, os quais representam a principal fonte de expressão de protease. Fronteiras anatômicas desbravadas O estado atual do tratamento endovascular dos aneurismas da aorta foi discutido em dois eventos científicos importantes, ambos realizados em abril último - o XXV Encontro de Cirurgia Vascular e Endovascular, organizado em conjunto com o VII Congresso Cirujanos Endovasculares de Latino América (CELA),no Rio de Janeiro, e o Congresso Internacional de Cirurgia Endovascular (CICE 2011), que teve lugar em São Paulo. Para o presidente do VII Congresso CELA, cirurgião vascular Dr. Marcelo Ferreira, a técnica está atingindo a maturidade. "Temos resultados de 10 anos de diversas próteses e já estamos tratando de maneira endovascular mesmo os casos mais complexos, tais como aneurismas toracoabdominais e aneurismas do arco aórtico", diz Ferreira. As novas próteses com ramos para tratar aneurismas de ilíacas, toracoabdominais e do arco aórtico foram as grandes novidades do encontro e, na interpretação do presidente do CELA, são fronteiras anatômicas desbravadas. O presidente do CICE 2011, Dr. Armando Lobato,também destacou entre as inovações tecnológicas para o tratamento endovascular de aneurismas de aorta, apresentadas durante o congresso, a maior flexibilidade das endopróteses, que passou a permitir o tratamento de aneurismas com colo angulado, até há pouco tempo uma contraindicação para essa técnica.Outra inovação, segundo ele, foi a possibilidade de reposicionamento da endoprótese. "Em aneurismas com colos difíceis, principalmente, não é infrequente que o posicionamento inicial da endoprótese fique fora do ponto ideal, mas, com essa inovação, podemos recapturá-la e reposicioná-la no local mais adequado",diz Lobato. Os presidentes dos encontros científicos de abril último relacionam como critérios de exclusão para o tratamento endovascular de aneurismas de aorta as condições anatômicas, principalmente relacionadas à extensão do colo proximal. "Quando o colo proximal tem menos de 10 mm de extensão, minha indicação é a cirurgia convencional ou a utilização da Técnica de Sanduíche, caso haja contraindicação para cirurgia aberta", diz Lobato, lembrando ainda que nenhum estudo prospectivo, randomizado, mostrou vantagem quanto ao tratamento endovascular,em relação ao acompanhamento clínico, nos AAA pequenos (< 55 mm de diâmetro). Fontes Morasch MD, Kibbe MR, Evans ME, et al. Percutaneous repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2004;40(1):12-6. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991;5(6):491-9. Rimon U, Garniek A, Golan G, et al. Resolved abdominal aortic aneurysms following stent graft treatment: a report of five cases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004;27(2):143-7. Schneider DB. Endovascular treatment of descending thoracic aortic aneurysms. In: Zelenock GB, Huber TS, Messina LM, et al., editors. Mastery of vascular and endovascular surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 85-93. Schwartz LB, Baldwin ZK, Curi MA. The changing face of abdominal aortic aneurysm management. Ann Surg. 2003;238(6 Suppl):S56-66. Imprimir Enviar por e-mail Comentar Copyright 2013 - Segmento Farma - Todos os direitos reservados. Este material não pode ser publicado, transmitido, divulgado, reescrito ou redistribuído sem prévia autorização. + Quem somos + Fale conosco
Posted on: Sat, 10 Aug 2013 01:41:49 +0000
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