VENOTOMÍAS. VI- a) Indicación. Se recurrirá a canalizar una vena por venotomía a cielo abierto, sólo en el caso en que siendo preciso disponer de una vía venosa central, haya sido imposible su canalización por técnica percutánea. VI- b) Elección del catéter: 1.- Debe ser de silicona, practicándole un corte en bisel de 45º en la punta, salvo que se trate de un catéter rígido, en cuyo caso de podría dañar la pared del vaso. 2.- Debe tener un tamaño adecuado según el diámetro del vaso a canalizar (ver tabla), introduciendo siempre el mayor posible (tener dos tamaños preparados). VI- c) Preparación del técnica: 1.- Antes de comenzar el acto quirúrgico, debe estar preparado el material en mesa estéril y purgado el catéter con suero fisiológico heparinizado. 2.- Inmovilizar al niño y la zona topográfica. 3.- Efectuar desinfección amplia del campo quirúrgico. 4.- Colocar sobre la zona un paño estéril fenestrado. 5.- Efectuar con una aguja fina (de insulina), anestesia local en el lugar de la incisión. 6.- Calcular la longitud del catéter a introducir y medir 5-8 cm. más, desechando el resto, ya que cuanto más largo es el catéter, mayor es el riesgo de acodamiento y la dificultad de perfusión, si el diámetro del mismo es pequeño. Se anudará suavemente con un hilo la longitud calculada, para evitar introducirlo más de lo debido. 7.- Preparar las ligaduras de seda de una longitud aproximada de 15-20 cm. 8.- El tiempo que no lleva realizar estos tres últimos pasos es suficiente para que el anestésico haya hecho efecto y podamos pasar a la realización de la técnica. VI- d) Técnica. 1.- Efectuar la incisión en piel con el bisturí, transversal a la vena y de pequeño tamaño. 2.- Una vez seccionada la piel, la disección se comienza con una pinza de disección la mano izquierda y una pinza mosquito en la derecha. Si el niño tiene mucho panículo adiposo, colocar un separador a resorte en los bordes cutáneos. Los movimientos de disección, siempre serán paralelos al vaso, introduciendo la pinza cerrada y abriéndola, para separar los tejidos, hasta visualizar la vena. 3.- Disecar ésta por ambos lados, con cuidado, antes de pasar por debajo las ligaduras. Es muy importante la liberación de los tejidos perivenosos, ya que de esta forma se facilita la colocación del catéter. 4.- Una vez liberada la vena, se pasan por debajo las ligaduras, una proximal y otra distal, tirando de ambas con una pinza. Si el vaso es de buen calibre, se puede anudar el la ligadura distal. En vasos de poco flujo no, pues puede dificultar la buena visualización de la vena, por la disminución del calibre que se produce. 5.- Para fijar la vena, colocar una pinza de disección abierta por debajo y tensar las ligaduras. 6.- La incisión de la vena, se hará con una tijera de iris curva, asentada sobre el dedo índice de la mano izquierda y en ángulo de 45º respecto a la vena. La incisión será siempre menor que la mitad de a luz del vaso. La forma de saber si la incisión ha sido correcta, es la salida de sangre, o la visualización del endotelio posterior. 7.- La introducción del catéter puede llevarse a cabo con la mano, en el caso de que el catéter sea rígido, no así los de silicona que se cogerán con una pinza de disección, sin dientes, medio cm. aproximadamente por detrás de su extremo. En cualquiera de los dos casos, primero se colocará perpendicular a la vena, intentando insinuar la punta en la pared venosa. Manteniendo la presión, cambiar la dirección del catéter, en la dirección de la vena. Dada la flexibilidad de estos catéteres, la introducción será lenta, empujando el mismo con la pinza, a ½ cm. de la luz venosa. En ocasiones, es necesaria, la infusión simultánea de suero para distender la pared. 8.- Antes de llevar a cabo al fijación del catéter, se conectará éste al sistema de goteo. Teniendo éste regulado, se procede a anudar la ligadura inferior, si no se ha hecho antes, y la superior, sobre el catéter, teniendo cuidado, cuando éste sea de silicona, de hacerlo sin disminuir su luz. Posteriormente, cortar ambos hilos. 9.- El cierre de la piel se hará con puntos de seda. Con el punto más cercano al catéter, efectuar doble ligadura y anudar sobre el mismo (nueva fijación). 10.- Para terminar, hacer una cura plana, con mínima cantidad de gasa o apósito transparente. Es conveniente efectuar un bucle con el catéter y fijarlo con esparadrapo (o Steri-Strip), lo que amortiguará la tensión, en caso de que, por descuido, se traccione del sistema. VI -e) Canalización de la vena safena interna. La incisión se hará a 0,5 cm. por delante y arriba del maleolo interno de la tibia. En los niños muy pequeños, está más cerca del maleolo. Dado el escaso flujo de este vaso, no efectuar la ligadura inferior para no disminuir el calibre en el momento de hacer el corte. Dejar siempre la punta del catéter a media pierna. Esta localización es útil en niños pequeños, cuando se desee perfundir suero isotónicos y sin exceder su duración más de dos días. VI -f) Canalización del cayado de la safena. Recordar que en esta región, los elementos vasculonerviosos van de dentro afuera: vena, arteria y nervio. La safena va más superficial y, en la mayoría de las ocasiones lleva un trayecto muy irregular. Para inmovilizar el muslo, colocarlo en ligera abducción y rotación externa. Palpar el latido arterial y, ligeramente hacia adentro, se efectúa la incisión a 1-2 cm. por debajo del pliegue inguinal, en la unión del tercio interno con el tercio medio, siendo tanto más cercano al pliegue, cuanto más pequeño es el niño. El cayado de la safena es inconfundible, ya que recibe varios afluentes, es superficial y de muy buen calibre. Usar siempre catéteres de silicona y sacar por tunelización. No usar soluciones hipertónicas. VI -g) Canalización de la vena basílica. Es una vena de muy buen calibre que en los niños de más de 5 Kg., permite alcanzar una localización central.. En los niños mayores puede utilizarse sistemáticamente para medir P.V.C. Para inmovilizar el miembro, colocar éste en supinación máxima con una tablilla acolchada, debajo del codo y de la mano, dejándolo muy suelto a nivel del brazo. El punto de elección para la colocación de un catéter en vena cava, es la flexura del codo, en especial la basílica o bien la mediana que sigue la dirección del basílica. La vena cefálica es menos adecuada por su desembocadura en ángulo casi recto en la vena subclavia, lo que puede representar un obstáculo mecánico en la penetración del catéter. La incisión se hace a 1-2 cm. por encima del pliegue del codo transversal al eje del brazo, en la parte media de la línea que va entre el latido de la arteria humeral y la epitróclea. El vaso se encuentra debajo del primer plano celular y de unos fascículos nerviosos. Si la vena que encontramos es de menos calibre que el esperado, puede ser que estemos ante la vena mediana; separarla y continuar la disección hacia arriba hasta encontrar la unión de las dos afluentes: basílica y mediana. Debe utilizarse siempre, en esta localización, un catéter de silicona. VI -h) Canalización de la vena yugular externa. Sólo se utilizarán éstas, ante la imposibilidad absoluta de utilizar cualquier otra vía. Para la fijación de la zona quirúrgica, colocar la cabeza del niño baja, en posición de Trendelenburg, ya sea por descenso dela cabeza o con la colocación de una almohadilla debajo de los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Fijar la cabeza con un esparadrapo a la camilla. Este tipo de canalización debe realizarla una persona entrenada y en quirófano, con una pantalla de radioscopia para controlar la posición del catéter. La zona retroauricular del lado elegido debe estar afeitada, ya que será parte del campo operatorio. En el caso de que la canalización se lleve a cabo con el niño despierto, hacerle llorar previamente y al ver el relieve del vaso, marcarlo con un lápiz, ya que si, por urgencia debe llevarse a cabo la canalización del mismo después de practicar el habón cutáneo con anestésico local, puede ser difícil encontrar el vaso. Se realiza una pequeña incisión transversal sobre la zona de la yugular externa que corre por arriba del esternocleidomastoideo, de arriba abajo y de dentro a afuera. Después de disecar el tejido celular subcutáneo, colocar el separador a resorte. La técnica es común al resto de las venas, salvo que sea imprescindible una tunelización amplia. Para ello se realiza el túnel con una sonda acanalada dirigida hacia la región retroauricular. Hacer comprobación radiológica del catéter en cava superior, mediante su opacificación con 3-4 c.c. de contraste. Usar siempre catéteres de silicona. Utilizar material reabsorbible (Catgut) y efectuar una buena fijación externa del catéter y un aislamiento efectivo con el apósito adecuado. VI -i) Técnica de tunelización. Introducir una pinza Haltead por la incisión, hacia el extremo distal del miembro, hasta una distancia aproximada de 1,5 cm. Levantar la punta y sobre ella, hacer una incisión mínima con el bisturí, pasando el catéter por dicho túnel. Cuando se hace tunelización, la fijación final del catéter se hará a la salida de la misma forma que se dijo anteriormente. VI -j) Dificultades: 1.- Hemorragia. Cuando es debida a una disección brusca y no se encuentra el vaso que sangra, hacer compresión durante unos segundos con una gasa. Si es debida al ruptura de una vena, secar el campo operatorio y hacer una compresión rápida para poder visualizar el extremo seccionado, tomándolo con una pinza de mosquito y de esta forma se podrá efectuar un nuevo corte en la vena para intentar introducir de nuevo el catéter. Esto siempre es posible cuando el primer corte se ha hecho en la parte más distal del avena. Si la vena está muy lesionada, colocar una ligadura y cerrar. 2.- Problemas en la inserción del catéter. Primero comprobar que el corte venoso es suficiente. A veces puede ocurrir que por espasmo venoso el orificio está reducido, aparentemente de tamaño, en cuyo caso se dilatará introduciendo la punta de una pinza de mosquito o tomando con una punta de disección sin dientes uno de los extremos del corte, traccionándolo hasta visualizarlo mejor. 3.- No progresión del catéter. Retirarlo unos cm. y reintroducirlo porque puede haberse ido por alguna colateral. Ayudarse siempre con la introducción simultánea de suero. Nunca forzar para no romper la pared venosa. 4.- Interrupción del flujo de goteo. Si se ha canalizado una vena de pequeño calibre (safena interna), es a veces el espasmo venoso el responsable. Una vez que cede, la perfusión se hace regular, pero antes se deberá estar seguro de que ninguna de las ligaduras es compresiva, de que el catéter no está ocluido y que la pared de la vena está indemne. Para ello se pasa una pequeña cantidad de suero con jeringa, debiendo entrar sin resistencia y sin extravasarse. Otra medida es retirar el catéter unos milímetros, pues la punta puede haberse colocado cerca de una válvula venosa o colateral. Si ninguna de estas soluciones es efectiva, lo indicado es cambiar el catéter.
Posted on: Sat, 22 Jun 2013 21:28:31 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015