Adipositaschirurgie Wechseln zu: Navigation, Suche Unter Adipositaschirurgie (oder auch bariatrischer Chirurgie) versteht man chirurgische Maßnahmen zur Bekämpfung des krankhaften Übergewichtes. Sie ist ein Spezialgebiet der Viszeralchirurgie und beschäftigt sich mit der chirurgischen Veränderung des Magen-Darmtraktes. Ziel ist es, Menschen mit krankhaftem Übergewicht, bei denen herkömmliche Maßnahmen zur Gewichtsreduktion nicht erfolgreich waren, bei der Gewichtsabnahme zu unterstützen. Sie stellt medizinisch das invasivste Mittel dar, um gegen krankhaftes Übergewicht und dessen Folgeerkrankungen vorzugehen. Nach einer adipositaschirurgischen Operation muss der Betroffene sich auf eine spezielle, ausgewogene Ernährung umstellen. Durch die Gewichtsreduktion kann eine deutliche Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes eintreten, da viele Folgeerkrankungen ebenfalls günstig beeinflusst werden. Inhaltsverzeichnis • 1 Verfahren • 2 Voraussetzungen für eine chirurgische Therapie gemäß S3-Leitlinie • 3 Restriktive Techniken o 3.1 Magenballon o 3.2 Magenband o 3.3 Gastroplastiken o 3.4 Roux-en-Y-Magenbypass • 4 Restriktiv-Malabsorptive Verfahren o 4.1 Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch • 5 Malabsorptive Verfahren o 5.1 Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro • 6 Sonstige Verfahren o 6.1 Magenschrittmacher o 6.2 Dünndarm-Bypass • 7 Kostenübernahme • 8 Nachsorge • 9 Adipositaschirurgie – Kritik o 9.1 Dimension Chirurgie o 9.2 Dimension Psychologie o 9.3 Dimension hormonelle Regelmechanismen o 9.4 Dimension Diabetologie • 10 Literatur • 11 Weblinks • 12 Quellen Verfahren Es gibt zahlreiche Operationsverfahren, von denen in Deutschland vier als Standardverfahren anerkannt sind und individuell in Betracht kommen: Magenband, Schlauchmagen, Magenbypass (Roux-Y-Magen-Bypass) und biliopankreatische Diversion mit duodendal Switch (BPD-DS). Diese Empfehlungen stammen aus der Medizinischen Leitlinie für die Chirurgie der Adipositas (sogenannte S3-Leitlinie[1]), welche von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV)[2] herausgegeben wird und regelmäßig an den Stand der medizinischen Erkenntnisse angepasst wird. Magenband, Schlauchmagen und Magenbypass entfalten ihre Wirkung ganz maßgeblich, indem die Nahrungszufuhr begrenzt wird (Restriktion). Eine Einschränkung der Aufnahme der Nahrungsinhaltssoffe durch den Körper (Malabsorption oder Malresorption) wird in erster Linie bei der biliopankreatischen Diversion mit oder ohne duodenal Switch (DS) erreicht, zu einem geringen Teil auch beim Magenbypass. Die malabsorptiven Techniken verkürzen (zusätzlich zur Begrenzung der Nahrungsaufnahme) die Verdauungspassage, sodass die Nahrung schlechter verwertet wird. Sie sind technisch aufwändiger und komplikationsbehafteter als die rein restriktiven Methoden. Bei sehr stark übergewichtigen Patienten (BMI >60) wird daher eher ein restriktiver Eingriff wie der Schlauchmagen empfohlen. Andere chirurgische Verfahren und Techniken gelten im Moment (Dezember 2011) als Außenseiterverfahren oder als experimentell und werden nur in Ausnahmefällen durchgeführt. Ein Magenballon gehört im engeren Sinne nicht zur Adipositaschirurgie, sondern ist nur als vorbereitendes Verfahren für einen chirurgischen Eingriff in besonderen Fällen akzeptabel. Die Entscheidung zu einem adipositaschirurgischen Eingriff und die Wahl des Operationsverfahrens hängt von vielen Faktoren sowie von den persönlichen Wünschen des Patienten ab. Die Beratung sollte individuell und gegebenenfalls wiederholt in einem versierten Zentrum erfolgen. Seit Anfang 2010 werden in Deutschland Zentren für Adipositas- und metabolische Chirurgie von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) als Referenz-, Kompetenz- und Exzellenzzentren (Frankfurt, Recklinghausen) zertifiziert. Referenzzentren müssen dabei eine besondere Expertise auf dem Gebiet der Adipositaschirurgie nachweisen, Exzellenzzentren darüber hinaus 350 Operationen/Jahr vornehmen und u.a. wissenschaftliche Studien betreiben..[3] Heute werden alle Primäreingriffe laparoskopisch (sog. Schlüsselloch-OPs, operiert wird unter Kamerasicht über Instrumente, die durch kleine Schnitte in die Bauchhöhle eingebracht werden) durchgeführt, was für den Patienten schonender und weniger komplikationsbehaftet ist (geringere Gefahr von Wundheilungsstörungen durch kleinere Narben). Mittlerweile wurden erste Operationen (Schlauchmagen, Magenband) auch in der sogenannten NOTES- bzw. SILS-Technik durchgeführt. Voraussetzungen für eine chirurgische Therapie gemäß S3-Leitlinie • Body-Mass-Index > 40 oder BMI > 35 mit Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Schlafapnoe, Arterielle Hypertonie usw.). • Das Übergewicht besteht seit mehr als 3 Jahren. • Lebensalter zwischen 18 und etwa 65 Jahren, biologisches Alter entscheidend. • Ausgeschöpfte konservative Methoden im Sinne eines multimodalen Therapieprogramms über 6-12 Monate (Ernährungsberatung-/Umstellung, Bewegungstraining, Verhaltenstherapie); alternativ dazu: Primäre Indikation bei fehlender Erfolgsaussicht weiterer konservativer Therapien. • Keine Psychose, Depression, (reaktive Depressionen aufgrund des Gewichtes ausgenommen). • Keine Suchtsymptomatik (wegen der evtl. Gefahr der Suchtverlagerung. Keine Alkohol-, Tabletten- und Drogenabhängigkeit.) Restriktive Techniken Restriktive Operationen beschränken die Kapazität des Magens. Die Ergebnisse sind sehr unterschiedlich. Auch Patienten mit starker Fettleibigkeit (BMI 50 und größer) haben damit schon in Ausnahmen normale BMI-Werte erreicht. Grob geht man im ersten Anlauf von etwa 60 % Erfolgsquote aus. Das heißt nicht, dass die anderen 40 % nicht auch eine Abnahme verzeichnen, allerdings bleibt diese dann oft hinter den Erwartungen zurück. Mit Ansteigen des BMI sinkt auch die Erfolgsquote deutlich. Die rein restriktiven Techniken lassen sich bewusst oder unbewusst überlisten, indem die Patienten flüssige oder weiche hochkalorische Lebensmittel konsumieren oder Mahlzeiten zeitlich sehr stark ausdehnen. Es gibt derzeit keine zuverlässige Möglichkeit, die Eignung eines Patienten für eine restriktive Technik vor der OP zuverlässig zu überprüfen. Magenballon Hauptartikel: Magenballon Der Magenballon ist ein Ballon, der über die Speiseröhre ohne Operation in den Magen eingeführt werden kann. Wenn sich der Ballon im Magen befindet, wird er mit Wasser oder Luft gefüllt, sodass der Magenballon den Magen weder durch die Speiseröhre noch durch den Dünndarm verlassen kann. Durch den im Magen befindlichen Fremdkörper wird schon nach einer geringen Nahrungsaufnahme der Magen als gefüllt empfunden.[4] Die Kosten des Magenballons liegen zwischen 2500 und 4000 € (je nach Klinik und Leistungsumfang)[5] relativ hoch. Ein Magenballon sollte maximal sechs Monate im Magen verbleiben da das Material mit der Zeit spröde wird und mit einem Defekt des Ballons gerechnet werden muss. Ein unbemerkter Abgang von Resten des Magenballons kann zu Komplikationen wie z.B. einem Darmverschluss (Ileus) führen. Gute Ergebnisse lassen sich erreichen, wenn der Magenballon als unterstützende Maßnahme im Rahmen einer Ernährungsumstellung genutzt wird. Aus diesen Gründen wird diese Methode hauptsächlich bei Patienten eingesetzt, deren gesundheitliche Verfassung so schlecht ist, dass eine Vollnarkose zu risikoreich wäre. Diese Patientengruppe kann mit Hilfe des Magenballons abnehmen, um sechs Monate danach einen adipositaschirurgischen Eingriff zu bekommen. In solchen Fällen kann auf Antrag auch die Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen. Magenband Magenbandanlage in SILS-Technik Hauptartikel: Magenband Als hinreichend erfahren in Bezug auf das Magenband gilt ein Chirurg, der 50 Operationen durchgeführt hat. Der Hauptvorteil des Magenbandes ist seine praktisch vollständige Reversibilität, das heißt es kann auch wieder entfernt werden. Andererseits kann ein solches körperfremdes Implantat prinzipbedingt zu technischen Problemen führen (Leckagen des Schlauchsystems, Probleme durch Infektionen oder Verwachsungen außen am Magen, Verrutschen (Slippage), Vormagenerweiterung (Pouchdilatation), Probleme im Bereich des Ports (Infektionen, Verrutschen/Drehen der Portkammer, Abreißen des Schlauches etc.). Die genannten Komplikationen führen im Langzeitverlauf (10 Jahre) in etwa 30-50 % der Fälle zu einer erneuten Operation die in der Regel zur Magenbandentfernung und Umwandlung in einen Schlauchmagen (sleeve-Resektion) führt. Für den operativen Eingriff selbst besteht ein sehr geringes Komplikationsrisiko ( 45 fragwürdig erscheinen. Das System ist sehr teuer, da keine Kasse es bezahlt und zum Tausch der Batterien erneute Operationen notwendig sind. Das Stadtkrankenhaus Schwabach meldete im März 2011, man habe den deutschlandweit ersten zertifizierten Magenschrittmacher eingepflanzt.[7] Dünndarm-Bypass Der reine Dünndarmbypass, bei dem lediglich der Dünndarm funktionell verkürzt wird und so die Verdauung der zugeführten Nahrung zum Teil verhindert werden soll (Malabsorption), gilt heute als überholt. Die Nebenwirkungen und Komplikationen mit teilweise tödlichen Folgen waren erheblich. Hierbei gibt es den Jejuno-Ilealen Bypass und den Jejuno-Colischen Bypass. Kostenübernahme Adipositaschirurgische Eingriffe sind derzeit nicht im Regelleistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten, können aber als Einzelfall beantragt und von der Kasse finanziert werden.[8] Voraussetzungen hierfür ist der Nachweis über das Ausschöpfen der sogenannten konservativen Methoden zur Gewichtsreduktion. Zur aktuellen Kostenübernahme gehört der Nachweis zur Teilnahme an einem Multimodalen Konzept, welches aus den Fachgebieten Psychologie, Innere Medizin, Adipositaschirurgie, Ernährungsberatung und Bewegungstherapie über den Zeitraum von 6 bis 12 Monaten gehört. Dieses Konzept gibt es allerdings nicht "fertig". Jeder muss sich selbst seine Therapeuten dafür suchen und eine Verknüpfung derer herstellen. Zertifizierte Adipositaszentren müssen hier beratend und vermittelnd tätig werden, dazu gehört auch die Unterstützung von Selbsthilfegruppen. Nachsorge Während die Nachsorge von Patienten, die sich einem bariatrischen Eingriff (wie im Vortext exemplarisch genannt) unterzogen haben, in anderen Europäischen Ländern, v. a. in England und den Benelux-Ländern, durch unterschiedliche organisatorische und administrative Strukturen und Einrichtungen wohl etabliert ist, findet dieser Prozess und das kooperative Verständnis hinsichtlich deren Notwendigkeit in Deutschland erst seit kurzem statt. Dies ist jedoch umso bedeutsamer, als durch verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen seit mehreren Jahren bekannt ist, dass eine der Folgen einer zufriedenstellende Gewichtsabnahme - sei sie durch operative oder durch nicht-operative oder durch eine Kombination dieser Massnahmen erreicht - unter plötzlich veränderten Rahmenbedingungen (psychische Belastung, Partnerverlust, Arbeitslosigkeit etc.) nach mehreren Jahren die Wiederaufnahme von bereits verlorenem Körpergewicht sein kann. Da die genannte Folge der Gewichtswiederzunahme zu einem ernsthaften Problem für den Betroffenen wird, deren therapeutische Konsequenz nicht selten mit einer Erweiterung des operativen Verfahrens und damit einer zunehmend verringerten Wahrscheinlichkeit, die Folgen des operativen Eingriffes (wie z. B. beim Magenband) weitestgehend rückgängig zu machen, einhergeht, sind verlässliche Angaben zu den Effekten der einzelnen therapeutischen Verfahren unabdingbar. Daher ist eine unbedingte Prämisse bei der Diagnostik und Therapie der Adipositas eine lückenlose, verlaufsbegleitende Dokumentation der Patientendaten unter modernsten Prämissen: (1) Datenübernahme aus Praxis- oder Krankenhaus-Informations-Systemen (PIS bzw. KIS); (2) effizientes Patienten-Management unter Einsatz moderner Software; (3) standardisierte strukturierte Dateneingabe insbesondere von immer wieder erhobenen Verlaufsdaten; (4) individuelle oder Patientengruppen-basierte Datenauswertungen tabellarisch und graphisch; (5) direkte Dateneingabe in oder verschlüsselter Datenexport an die Qualitätssicherungsstudie in Magdeburg; (6) automatisiertes Berichtswesen und Schreibvorlagen für die Krankenkassen-Anträge. Zur Nachsorge und Langzeittherapie gehört mittlerweile auch die Beratung und Planung der in vielen Fällen erforderlichen Operationen zur Wiederherstellung der Körperkontur nach einer massiven Gewichtsreduktion. Die Patienten sollen z.B. bereits vor einem adipositaschirurgischen Eingriff auf die oft erforderlichen Folgeoperationen (postbariatrische Chirurgie) hingewiesen werden (siehe Leitlinie). Adipositaschirurgie – Kritik Die Adipositaschirurgie ist nach aktuellen Studien eine erfolgreiche Therapieform [9] des krankhaften Übergewichtes, die allerdings nicht ohne Kritik geblieben ist.[10] Letztlich müssen Patient und Arzt die Risiken und Folgen des bariatrischen Eingriffs oder des Verbleibs in der risikoreichen Adipositaserkrankung abwägen. Dimension Chirurgie Die meisten Maßnahmen der Adipositaschirurgie sind in aller Regel nicht rückgängig zu machen. Operiert werden ohne direkte medizinische Notwendigkeit gesunde Organe: der gesunde Magen-Darmtrakt ist nicht Ursache des Übergewichtes. Operiert wird im gesunden Abdomen, damit entstehen alle Risiken einer Bauchoperation (intraoperativ z.B. Verletzung von Nachbarorganen, postoperativ z.B. Nahtinsuffizienzen oder Lungenentzündung, Langfristkomplikationen wie z.B. Verwachsungen).[11] Nach den meisten Operationsverfahren müssen ein Leben lang Elektrolyte, Vitamine, Eisen und Spurenelemente zusätzlich (supplementierend) zugeführt werden. Zu bedenken ist auch, dass sich die Resorption von Medikamenten verändert. Dimension Psychologie Bei aller durchgeführten psychologischen Abklärung vor der Operation auf schwere psychische Erkrankungen, die die leitliniengerechte Durchführung einer Operation verbieten, bleibt immer noch der Mensch übrig, der eine Adipositas entwickelt hat. Diese Entwicklung des Übergewichtes hat meist über Jahre bis Jahrzehnte stattgefunden und oft ist die inadäquate Nahrungsaufnahme eine Kompensation für gefühlte oder tatsächliche psychisch-seelische Beeinträchtigungen oder Verletzungen. Diese Kompensation des Essens wird dem operierten Patienten genommen. Ein Leben lang muss auf eine besondere Ernährung geachtet werden, die operationsbedingt nicht mehr frei wählbar ist. Auch langdauernde, qualifizierte psychologische Nachsorge ist nicht gesichert, da die Krankenkassen eine derartige langfristige Therapie ablehnen. Dimension hormonelle Regelmechanismen Letztendlich noch nicht verstanden sind einerseits die hormonellen Regelkreisläufe, die zur Entwicklung einer Adipositas führen, und andererseits die langfristigen Folgen der Operation mit teilweiser Entfernung neuronaler Organe und Unterbindung hormoneller Regulationsmechanismen (z.B. Hormone der pankreatischen Inselzellen, Peptidhormone des Magen- und Darmtraktes). Dimension Diabetologie Viele operierte Patienten sind Diabetiker, deren Blutzuckerwerte sich nach der Operation erheblich verbessern bis hin zu einem scheinbar normalen Blutzuckerstoffwechsel. Zumindest vorübergehend schaffen die Chirurgen damit wesentlich bessere Behandlungergebnisse des Diabetes mellitus als Diabetologen. Eine Heilung des Diabetes mellitus aber konnte in Studien nicht gezeigt werden. Nach Jahren kommt es häufig zu einem Rezidiv der diabetischen Stoffwechsellage. Langfristige Studien fehlen bisher. Es sind auch noch keine Studien veröffentlicht worden, die Kontrollgruppen mit einbezogen haben. Literatur • Martin Büsing u. a.: Schlauchmagenbildung in der Behandlung der morbiden Adipositas-Studienergebnisse und erste Erfahrungen mit der transvaginalen Hybrid-NOTES-Technik. In: Der Chirurg. Band 82, Nummer 8, S. 675–683, 2011 • Rudolf Weiner: Neue Chancen bei Adipositas − Magenband − Magenbypass − Magenschrittmacher. Trias Verlag, 2002, ISBN 3-8304-3049-3. • Rudolf Weiner u. a.: Adipositaschirurgie − Indikation und Therapieverfahren. UNI-MED Verlag, Bremen 2006, ISBN 3-89599-958-X. • Emmanuel Hell, Karl Miller: Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie. Ecomed 2002, ISBN 3-609-20181-9. • Anna Maria Wolf: Chirurgische Optionen bei massiver Adipositas. AdipositasSpektrum, Ausgabe 02/2006, ISSN 1861-7093 • Martin Büsing u. a.: Initial Experience with Transvaginal Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity by N.O.T.E.S.-First Experience in Europe. In: Obesity Surgery. Band 19, 2009, S. 1055. • Jörn Christian Halter u. a.: Die laparoskopische Magenbandanlage als ambulante Operation. In: CHAZ. Band 11, Nummer 4, 2010, S. 224. • Tim C. Werner: Finanzierung der Adipositaschirurgie: Antrag, Widerspruch und Klage. In: Obesity Facts. Band 4, 2011, S. 50–54. Weblinks • Adipositaschirurgie-Selbsthilfe-Deutschland e. V. • Adipositas Verband Deutschland e. V. • Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum (IFB) AdipositasErkrankungen • Bundesverband Adipositas-Chirurgie e. V. • Neue Zürcher Zeitung, Mit dem Skalpell gegen Diabetes, 11. April 2012, abgerufen am 6. August 2012 • [1] Quellen 1. ↑ Leitlinie für die Chirurgie der Adipositas. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). Abgerufen am 25. Dezember 2011. 2. ↑ Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV). Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V.. Abgerufen am 25. Dezember 2011. 3. ↑ Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV). Dgav.de. Abgerufen am 19. August 2010. 4. ↑ Formen der Adipositaschirurgie: Magenballon. Abgerufen am 30. Oktober 2007. 5. ↑ Durchschnittliche Kosten verschiedener Formen der Adipositaschirurgie. Abgerufen am 30. Oktober 2007. 6. ↑ Patienteninformation zu antidiabetischen Operationen. K-plus.de. Abgerufen am 19. August 2010. 7. ↑ Neuartiger Magenschrittmacher hilft Adipositas-Patienten beim dauerhaften Abnehmen. 8. ↑ Urteil des Bundessozialgerichts vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R. Lumrix.de. 19. Februar 2003. Abgerufen am 19. August 2010. 9. ↑ R.Singhal : Role of laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity and related disorders; British Journal of Diabetes & Vascular Disease May/June 2009 vol. 9 no. 3 131-133 10. ↑ Wie aus Chirurgen die neuen Diabetologen werden, Aulinger,B., Rohrer, S., Diabetes-Congress Report Dezember 2011, Kongressbericht 71. Jahrestagung der ADA 2011 11. ↑ Chirurgische Therapie der Adipositas: Mortalität innerhalb von sechs Jahren nicht gesenkt. In: Deutsches Ärzteblatt, 21. Oktober 2011. Abgerufen am 25. Februar 2012.
Posted on: Wed, 07 Aug 2013 07:22:39 +0000
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