INVESTIGACIÓN Determinantes globales de mortalidad en menores de 5 años: 10 años de estudio longitudinal en todo el mundo BMJ 2013; 347 doi: dx.doi.org/10.1136/bmj.f6427 (Publicado 08 de noviembre 2013) Citar este como: BMJ 2013; 347: f6427 Los estudios epidemiológicos Salud de los adolescentes La salud del niño Inmunología (incluyendo alergia) Las enfermedades infecciosas Más temas Artículo Contenido relacionado Artículo métricas Matthieu Hanf , becario de investigación 1 2 ,Nacher Mathieu , profesor de epidemiología y salud pública 3 4 ,Chantal Guihenneuc , profesor de bioestadística 1 5 ,Pascale Tubert-Amargo , director de investigación 1 2 ,Michel Chavance , director de investigación 1 2 Afiliaciones de los autores Correspondencia a: M Hanf INSERM U1018, Centre de Recherche en Santé et des Epidemiologie Poblaciones Equipe 1 Biostatistique, 16 avenue Paul Vaillant Couturier, 94807 Villejuif Cedex, Francia [email protected] Aceptado 30 de septiembre 2013 Abstracto Objetivo Evaluar en el plano nacional la asociación de la mortalidad en menores de 5 años con un gran conjunto de factores determinantes. Diseño Estudio longitudinal. Ajuste de 193 países miembros de las Naciones Unidas, 2000-09. Métodos datos anuales entre 2000 y 2009 sobre la base de 12 indicadores de desarrollo mundial se utilizaron en un modelo mixto de aditivos en general multivariable que permite las relaciones no lineales y los efectos retardados. Medida de resultado principal índice nacional de muertes en menores de 5 años por cada 1.000 nacidos vivos Resultados El modelo retienen las variables: producto interno bruto per cápita, porcentaje de la población tiene acceso a fuentes mejoradas de agua, que tienen acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento, y que viven en zonas urbanas, tasa de fecundidad de las adolescentes, el gasto público en salud per cápita, la prevalencia del VIH , el nivel de corrupción y de la violencia percibida, y el número de años en la escuela para mujeres en edad reproductiva significa. La mayoría de estas variables exhiben comportamientos no lineales y los efectos retardados. Conclusiones Al proporcionar un marco unificado para la mortalidad en menores de 5 años, que abarca los países de altos y bajos ingresos este estudio mostraron comportamientos no lineales y los efectos retardados de los determinantes que se sabe o se sospecha de la mortalidad en este grupo de edad. Aunque algunos de los determinantes presentó una acción lineal sobre la mortalidad de registro que indica que cualquiera que sea el contexto, que actúa sobre ellos sería una estrategia pertinente para reducir eficazmente la mortalidad, otros tenían una relación basada en el umbral potencialmente mediada por los efectos retardados. Estos hallazgos podrían ayudar a diseñar estrategias eficientes para lograr el máximo progreso hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4, que tiene como objetivo reducir la mortalidad en menores de 5 años en dos tercios entre 1990 y 2015. Introducción Las últimas estimaciones de las Naciones Unidas muestran un descenso en el número total de muertes en menores de 5 años, de más de 12 millones en 1990 a 6,9 millones en 2011. 1 Sin embargo, muchos países todavía tienen altas tasas de mortalidad en este grupo de edad, con poca o ningún progreso en los últimos años. La tasa de mortalidad en menores de 5 años se concentra cada vez más en el África subsahariana y Asia meridional, mientras que la proporción en el resto del mundo se redujo de 31% en 1990 al 17% en 2011. Las tres principales causas de muerte entre los menores de 5 años son la neumonía, complicaciones en el parto pretérmino, y diarrea. Desde la década de 1980, varios estudios cuantitativos han intentado explorar determinantes globales que podrían tener una influencia en la tasa de mortalidad en los menores de 5 años. Ellos proporcionaron ideas fuertes, destacando, por ejemplo, el papel preponderante de la renta nacional y otros factores socioeconómicos globales tales como el acceso a instalaciones mejoradas de agua y saneamiento en los niveles de mortalidad en menores de 5 años. 2 3 4 iniciativas políticas sobre la base de estos resultados en combinación con mejoras del producto interno bruto y de otras características de desarrollo han contribuido a un notable descenso en la tasa de mortalidad en menores de 5 años en muchos países desde la década de 1980. 2 3 4 A pesar de estos logros, sin embargo, la mayoría de los países en desarrollo siguen a la zaga del mundo desarrollado. Esta discrepancia llevó al Grupo Interinstitucional de las Naciones Unidas a la conclusión de que la tasa de disminución de la mortalidad en menores de 5 años sigue siendo insuficiente para alcanzar el objetivo de desarrollo del Milenio 4, cuyo objetivo es reducir esa mortalidad en dos tercios entre 1990 y 2015. 1 Además, aunque la factores identificados explican una parte sustancial de las disparidades entre las naciones, los debates en torno al impacto real de algunos determinantes han surgido. 3 4 Hasta ahora, la mayoría de los estudios que describen la mortalidad en menores de 5 años a nivel mundial eran de corte transversal, 3 4 , aunque los estudios longitudinales permiten una inferencia causal más que simples estudios transversales. 5 Estos estudios también participan los análisis de regresión simple suponiendo relaciones lineales. Las relaciones no lineales entre la tasa de mortalidad en menores de 5 años y sus determinantes podrían, sin embargo, existe y en parte explicar las diferencias observadas en los determinantes específicamente en el trabajo en los países de bajos y altos ingresos. 3 Además, estos estudios generalmente se centraron en la acción inmediata de los determinantes y descuidado a sus potenciales efectos retardados. Hemos explotado la totalidad de la tasa de mortalidad observada en los menores de 5 años mediante el uso de modelos apropiados para desentrañar los efectos determinantes en el trabajo en los países de bajos y altos ingresos. El uso de los datos nacionales anuales específicos libremente disponible en las tasas de mortalidad y de un gran grupo de factores globales demográficos, políticos y socioeconómicos supera estas limitaciones a través del modelado de datos longitudinal que permite efectos no lineales y el retraso de los factores determinantes para ser mostrados. Métodos Diseño del estudio y recopilación de datos Este estudio longitudinal de 10 años se llevó a cabo a nivel nacional. El objetivo fue identificar los factores determinantes de la mortalidad en menores de 5 años, que se define como la tasa nacional de muertes en menores de 5 años por cada 1.000 nacidos vivos, utilizando datos anuales compilados por la ONU y de libre acceso en el sitio web del Banco Mundial. El análisis se realizó sobre los datos de los 193 países miembros de la ONU para el año 2000 a 2009 (véase el apéndice complementario 1). De acuerdo con la literatura, los principales factores de riesgo globales de muertes en los niños son la falta de acceso a las instalaciones de Agua Potable y Saneamiento, 6 urbanización, 7 bajas condiciones socioeconómicas, 8 de educación de las mujeres, 9 de nivel de servicios de salud, 10 de desnutrición, 11 de prevalencia del VIH , 12 embarazos precoces entre las adolescentes, 13 y el contexto político y social. 14 Para cuantificar la asociación de la mortalidad en menores de 5 años con estos determinantes, se utilizaron los datos compilados por la ONU y el Instituto para la Métrica y Evaluación Sanitaria. Se investigó la relación entre la tasa de mortalidad en menores de 5 años y 12 variables independientes que describen los principales factores de riesgo global de cada país. También se recogieron datos que cuantifiquen el nivel de estas variables entre 1996 y 1999 en vista de la investigación de su potencial efecto a corto plazo (que se define aquí como un retraso de dos años) o un efecto a medio plazo (definida aquí como un retraso cuatro años) en la tasa de mortalidad en menores de 5 años. También se consideraron dos variables de ajuste, que se define como el año de medición y la región de Banco Mundial (seis niveles) a la que pertenece el país. La imputación de valores perdidos Debido a datos incompletos para algunos determinantes, sólo 127 de los 193 países en los fueron completamente observados durante al menos un año. Dado que limitar el análisis a este subconjunto es ineficiente e implica un riesgo de sesgo de selección, 15 hemos utilizado la imputación múltiple. Para obtener 10 conjuntos de datos completos sustituimos 10 valores plausibles de los desaparecidos, de acuerdo con lo observado en los datos. Se analizó cada uno de estos métodos de datos completos estándar usando. Fórmulas del Rubin se utilizaron para sintetizar los resultados e incorporar formalmente a la incertidumbre acerca de los valores que faltan verdaderos. 15 La imputación múltiple se realizó con el software Amelia II (véase el apéndice complementario 2). El análisis estadístico Modelos aditivos generalizados constituyen un marco de modelado muy adecuado para descubrir las tendencias en potencialmente datos multivariantes no lineales. Su principal ventaja sobre los métodos de regresión simple es su capacidad para finamente modelo no linealidades en las relaciones entre una salida y un conjunto de variables. 16 Un pequeño número de polinomio sencilla (cuadrática o cúbica) curvas se ajustaron a segmentos sucesivos de los datos utilizando una restricción de continuidad para preservar la suavidad en los nudos que delimitan los segmentos. Generalizadas modelos mixtos aditivos incluyen efectos aleatorios para tener en cuenta los patrones de correlación en los resultados repetidos. Para satisfacer el supuesto de homocedasticidad hemos montado estos modelos para iniciar las tasas de mortalidad en menores de 5 años transformadas. Implementamos modelos mixtos generalizados aditivos para datos distribuidos normalmente. El intercepto aleatorios se permitió que varían entre los países de acuerdo a una distribución gaussiana. Este modelo mixto aditivo generalizado ha sido desarrollado en base a la suposición de que todas las medidas de un mismo país se correlacionan de manera similar. Para evitar sobreajuste, hemos montado curvas cúbicas a los datos suponiendo la presencia de cinco segmentos. Hemos trazado las relaciones finales entre el logaritmo de la tasa de mortalidad en menores de 5 años y las variables incluidas en el modelo mixto aditivo generalizado final. Se utilizaron todas las variables estudiadas para identificar el mejor modelo multivariable final por medio de procedimientos paso a paso hacia adelante en función del criterio de información de Akaike. Se realizó un procedimiento por pasos para cada conjunto de datos imputado, dando lugar a varios modelos diferentes. Como se ha sugerido en otro lugar, las variables exploratorias seleccionados fueron los que aparecieron en más de la mitad de los modelos (ver complementaria apéndice 3). 17 Entonces corrió el modelo que incorpora todas estas variables seleccionadas con cada conjunto de datos imputado y utilizamos la fórmula de Rubin para la síntesis de la asociada resultados. Desde el modelo que también se elimina variables para las que el intervalo de confianza del efecto incluido cero para todos los valores observados. La robustez de los resultados se comprobó mediante la realización de análisis por separado de bajos ingresos y los países de altos ingresos (véase el apéndice complementario 4) y mediante el uso de diferentes modelos de especificación (véanse los apéndices complementarios 5 y 6). Se evaluó gráficamente la homocedasticidad y normalidad de los residuos en el modelo final. La ausencia de correlaciones económicas o temporales residuales también se comprobó gráficamente (véase el apéndice complementario 7). Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando R 2.14.3. Resultados La tabla ⇓ resume la distribución de las variables seleccionadas. Anexo complementario 8 se presentan las correlaciones de Pearson entre todas estas variables. El modelo mixto aditivo generalizado final incluyó 15 variables, además de los indicadores de años y la región. Ver esta tabla: Ver emergenteVer en línea Características de distribución de la mortalidad en menores de 5 años y de las variables estudiadas que potencialmente pueden explicar las variaciones entre países (n = 193), 2000 y 2009 Las variables seleccionadas fueron el producto interno bruto per cápita, porcentaje de la población tiene acceso a fuentes mejoradas de agua, teniendo acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento, y que viven en zonas urbanas, la tasa de fecundidad de las adolescentes, el gasto público en salud per cápita, la prevalencia del VIH en la población en general, el nivel percibido de corrupción y de la violencia, y el número medio de años en la escuela para mujeres en edad reproductiva (figura ⇓ ). Ver una versión más grande:En una nueva ventanaDescargar como diapositivas de PowerPoint Las relaciones entre logaritmo de la tasa de mortalidad en menores de 5 años y 16 variables continuas incluyeron en el modelo mixto aditivo generalizado final. Eje Y es el efecto de la variable de registro (tasa de mortalidad en menores de 5 años), las zonas grises son los intervalos de confianza del 95%; parcelas alfombra en S eje son los valores observados. PIB Producto Interno Bruto = Se encontró que el producto interno bruto per cápita, porcentaje de población con acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento, tasa de fecundidad de las adolescentes, la prevalencia del VIH, y el nivel de corrupción percibido tener por lo menos una acción inmediata sobre la mortalidad en menores de 5 años (0 lag). Se encontraron las acciones retrasadas para todas las demás variables seleccionadas (desfase 2 o 4, o ambos). Un impacto estrictamente monótona en la mortalidad de menores de 5 años sólo se observó el porcentaje de la población tiene acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento (lag 4), el porcentaje de la población tiene acceso a fuentes mejoradas de agua, porcentaje de la población que vive en una zona urbana, y el nivel de corrupción y de la violencia percibida. Todas las otras variables de exhibieron una relación basada en el umbral con la mortalidad en menores de 5 años. Dos retardos diferentes fueron seleccionados por los procedimientos paso a paso para las siguientes variables: población que tiene acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento (rezagos 0 y 4), la tasa de fecundidad de las adolescentes (GAL 0 y 4), el gasto público en salud per cápita (GAL 2 y 4), nivel de percepción de la corrupción (GAL 0 y 4), y el número de años en la escuela significa para las mujeres en edad reproductiva (GAL 2 y 4). Excepto por el porcentaje de la población tiene acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento, formas similares en la relación con la mortalidad en menores de 5 años fueron encontrados en cada uno de retraso para estas variables. Todas las demás variables se presente sólo en el modelo en un solo retardo (retardos 0, 2, o 4). Los gráficos de residuales contra los valores pronosticados y la trama cuantil-cuantil no reveló ningún patrón fuerte e indicó que homocedasticidad e hipótesis normales podrían ser asumidas. Otros análisis de sensibilidad no revelaron ningún problema en relación con el número elegido de nudos o la restricción de suavizado o correlaciones económicas o temporales residuales (véanse los apéndices suplementarios 4-7). Discusión Al proporcionar un marco unificado para la mortalidad en menores de 5 años, que abarca los países de altos y bajos ingresos este estudio mostraron comportamientos no lineales y los efectos retardados de los determinantes que se sabe o se sospecha de la mortalidad en este grupo de edad. Aunque algunos de los determinantes presentó una acción lineal en el registro de mortalidad otros tenían una relación basada en el umbral potencialmente mediada por los efectos retardados. Las limitaciones de este estudio El análisis que aquí se presenta tiene sus limitaciones. En primer lugar, se sabe que los estudios ecológicos para ser propensos al sesgo. 18 En segundo lugar, este estudio se basó en datos agregados estimados por la ONU. Otras estimaciones dependen de diferentes supuestos y fuentes de datos podrían ser considerados. 19 En tercer lugar, algunos efectos pueden estar sesgados por no tener en cuenta factores importantes no están disponibles, tales como la lactancia materna 20 o desigualdad de los ingresos. 21 Se supuso que la inclusión en el modelo final de año y la región como efectos fijos limitados en parte este sesgo, actuando como variables proxy para estas variables no medidas. Una cuarta limitación es la definición adoptada de los efectos retardados de los determinantes de la mortalidad en menores de 5 años. Se consideraron tres tipos de efectos retardados: inmediata (lag 0), a corto plazo (retardo 2) y mediano plazo (lag 4). Rezagos identificados fueron así sólo indicadores aproximados y no reflejan a la perfección el gradiente temporal de la acción determinante. En quinto lugar, se incluyeron los países con una alta heterogeneidad de mortalidad en menores de 5 años y sus determinantes en el mismo análisis. A pesar de que consideramos acciones no lineales, el contexto socioeconómico y cultural de los países de bajos ingresos en comparación con el de los países de altos ingresos podría actuar como un modificador del efecto y potencialmente determinar diferentes significados y formas de las relaciones. Los análisis estratificados que separan estas dos clases de países no revelan grandes diferencias, lo que sugiere que este fenómeno era limitado. A pesar de estas limitaciones, el rango de los intervalos de confianza observados dio un argumento convincente de la presencia efectiva de las relaciones no lineales fuertes entre la mortalidad en menores de 5 años y algunos de sus determinantes y la importancia de considerar los efectos retardados. Determinantes identificados y la mortalidad en menores de 5 años Determinantes a nivel nacional de la mortalidad en menores de 5 años que explican las diferencias entre países han sido ampliamente estudiados. Entre ellos, el ingreso nacional es sin duda el más reconocido. 4 El presente análisis mostró que el producto interno bruto parecía afectar a la mortalidad en menores de 5 años a través de una acción inmediata. En una economía crece, hay más recursos directos para mejorar rápidamente la nutrición, el acceso a la atención médica, la vivienda y otras condiciones que se relacionan con una mejor salud. Por otra parte, la relación asociada con la mortalidad en menores de 5 años indica que más de alrededor de 40 000 dólares per cápita, sobre la base de paridad de poder adquisitivo, más mejoras en la economía de un país tuvieron un impacto limitado sobre la mortalidad en menores de 5 años. Este resultado apoya la proposición de que cuando el desarrollo económico alcanza un cierto umbral, su efecto sobre los niveles de salud del niño. Una acción retardada del producto interno bruto en la mortalidad de menores de 5 años podría no obstante ser excluido debido a la tendencia de los procedimientos paso a paso para seleccionar también cualquier retraso o lag 2 4 concomitantemente con retardo 0, y de las acciones indirectas rezagados en otros determinantes globales. A pesar de los avances en las últimas décadas, los servicios de agua y saneamiento siguen siendo muy deficientes en los países de bajos ingresos, y las enfermedades asociadas con la mala calidad del agua y el saneamiento siguen teniendo importantes consecuencias para la salud pública. 22 El presente estudio mostró una relación estrictamente monótona entre la mortalidad en menores de 5 años y el acceso al agua y al saneamiento. Estos efectos aparecieron como medio de lo que sugiere que lo importante es la exposición acumulativa del niño a los peligros para la salud asociados con la falta de instalaciones de agua y saneamiento plazo. Estos resultados son coherentes con los de un estudio anterior. 6 También se encontró una acción inmediata de la cobertura de saneamiento para los altos niveles de cobertura de saneamiento. Los análisis de sensibilidad indicaron que este efecto puede tener sobre todo en los países de altos ingresos. El hecho de que una alta cobertura de saneamiento en esos países puede afectar directamente a la dinámica de transmisión de enfermedades infecciosas asociadas constituye aquí una hipótesis plausible. Al igual que los ingresos, la urbanización de mortalidad en menores de 5 años afectados en la dirección esperada: las poblaciones rurales estaban a la zaga de sus contrapartes urbanas. Cuanto más alto sea el porcentaje de la población que vive en zonas urbanas, menor es la mortalidad en menores de 5 años. Los análisis de sensibilidad revelaron que este efecto puede ser mayor en los países de bajos ingresos que en los países de altos ingresos. Curiosamente, este estudio también reveló que la urbanización parecen tener un efecto retardado sobre la mortalidad en menores de 5 años. La tasa de fecundidad de las adolescentes se asoció con la mortalidad en menores de 5 años y se caracteriza por comportamientos altamente no lineales mediadas en el corto y mediano plazo. En ambos rezagos, la mortalidad aumentó fuertemente de forma concomitante con la tasa de fecundidad de las adolescentes de hasta un valor de umbral de alrededor de 50 nacimientos/1000 mujeres de entre 15 y 19 años. Por encima de este valor, el impacto de la tasa de fecundidad de los adolescentes sobre la mortalidad en menores de 5 años se estimó con intervalos de confianza grandes pero parecía disminuir o nivel. Los análisis de sensibilidad revelaron que el aumento de la mortalidad asociada a la de las tasas de fecundidad de las adolescentes fue sólo observada en los países de ingresos altos y de ingresos medios altos. Puede ser la hipótesis de que la tasa de fecundidad adolescente se relaciona más con otros determinantes estudiados de bajos ingresos que en los países de altos ingresos. Una de las cuestiones más fundamentales aún sin resolver en la política de salud es si el gasto público en salud mejora los resultados de salud. 4 En el caso especial de la mortalidad en menores de 5 años, todavía se está debatiendo el efecto del gasto público. 4 23 En este análisis, fue asociado con dicha mortalidad a través de una acción retardada clara. No obstante, como se sugiere por los procedimientos paso a paso, una acción inmediata menos importante del gasto en salud pública podría no ser excluido. En cualquier caso, los grandes intervalos de confianza impidieron la interpretación. En 2009, alrededor de 162 000 niños han muerto de VIH. 24 Ahora se admite que el aumento de la mortalidad asociada al VIH en menores de 5 años puede ser al mismo tiempo debe dirigir la transmisión del VIH de madre a hijo y para los efectos indirectos mediados por enfermedad materna o la muerte materna. 12 En consecuencia, se encontró que la prevalencia del VIH en la población general en este estudio como teniendo un claro impacto en la mortalidad de menores de 5 años. Su impacto no lineal confirmó que en un establecimiento de una epidemia de VIH baja prevalencia no puede afectar a la mortalidad en menores de 5 años. Sin embargo, se observó una clara asociación en los países con prevalencia superior al 5%. Este umbral de acuerdo con la encontrada en estudios anteriores. 25 Por otra parte, la acción inmediata identificado sugirió que la prevalencia del VIH actúa principalmente sobre la mortalidad en menores de 5 años a través de la transmisión directa de madre a hijo, sabe que afecta en gran medida la supervivencia de los niños en el primer año de vida, 26 y destacó la necesidad de la prevención de la transmisión perinatal y postnatal. Informes recientes procedentes de diversas instituciones afirman que la corrupción podría ser una de las causas principales para la comunidad mundial ya ser desviado para alcanzar el objetivo de desarrollo del Milenio 4. 27 Por lo que sabemos, sólo tres estudios informaron una relación significativa entre la corrupción y la mortalidad en menos de 5 años a nivel de país. 28 29 30 El análisis actual aclaró el panorama un poco más. Indicó que tanto una acción inmediata y un efecto retardado medio de la corrupción en la mortalidad de menores de 5 años podría estar presente, lo que sugiere que los impactos de corrupción sobre la mortalidad mediante la interrupción simultánea inmediata accesibilidad y la calidad de los sistemas de salud, y las inversiones nacionales de salud a largo plazo (por ejemplo, , la construcción de centros de salud, la educación de los profesionales de la salud). Las relaciones observadas también sugirieron que las medidas de lucha contra la corrupción pueden ser maneras eficaces de reducir la mortalidad en menores de 5 años en todos los países, cualquiera que sea el nivel inicial de la corrupción. Consecuencias para la salud directos e indirectos de la violencia son sospechosos de ser los principales impulsores de la salud de los niños. 31 Sin embargo, los estudios de cuantificación de su impacto sobre la mortalidad en menores de 5 años han sido difíciles de documentar. Este estudio confirma que la violencia podría ser un importante factor determinante de la mortalidad en menores de 5 años a nivel de país. El medio plazo sugiere una acción indirecta emergente con trastornos consecutivos a servicios básicos de salud y otros servicios gubernamentales. La relación asociada también indicó que, sea cual sea el contexto, la promoción de la paz podría ser una estrategia pertinente para reducir la mortalidad en menores de 5 años. Estudios anteriores de los determinantes globales de mortalidad en menores de 5 años han informado a menudo que la educación materna juega un papel importante en la determinación de la supervivencia del niño, incluso después de controlar por diversos factores socioeconómicos. 10 Posibles vías proponen son que las madres educadas tienen más probabilidades de adoptar conductas preventivas o reconocer la gravedad de la enfermedad, busque tratamiento, y encontrar un buen cuidado de sus hijos. Algunas investigaciones persisten: es razonable preguntarse si por debajo o por encima de un cierto nivel, nuevas mejoras en la educación de las mujeres de un país tienen poco impacto en la mortalidad de menores de 5 años y si la educación materna tiene un efecto de retraso sobre esta mortalidad. El presente estudio indica que la educación de la mujer actuó principalmente a través del corto y mediano plazo en la mortalidad de menores de 5 años y se asoció negativamente con la mortalidad hasta 5-7 años de escolaridad, y pareció nivel después de este umbral sea cual sea el retraso considerado. Sorprendentemente, la desnutrición no apareció como un claro determinante de mortalidad en menores de 5 años. ¿Qué se puede decir de este resultado? Definitivamente no es que la desnutrición no mata a los niños. La desnutrición en lugar debe ser visto como un determinante proximal de otros determinantes globales de la mortalidad en menores de 5 años. Del mismo modo para la desnutrición, no se encontró ninguna medida clara del nivel de percepción de la democracia. La relación observada previamente entre la democracia y la salud es probable que sea mediada por otras variables incluidas en nuestro modelo. 32 Conclusión Este estudio trató de volver a evaluar con más precisión los determinantes de la mortalidad en menores de 5 años a nivel de país. Se demostró que mientras que algunos factores determinantes, como la corrupción, tuvieron un efecto estrictamente monótona en la tasa de mortalidad, lo que indica que cualquiera que sea el contexto, actuar sobre ellos sería una estrategia pertinente para reducir eficazmente la mortalidad en menores de 5 años, tanto en el corto y mediano plazo, otros, como el producto interno bruto per cápita o la prevalencia del VIH, tenían una acción compleja en la tasa de mortalidad potencialmente mediada por los efectos retardados. Dicha metodología se podría generalizar a otros resultados de salud para lograr el máximo progreso en los próximos años y ser lo más cerca posible de los objetivos de desarrollo del milenio y sostenible mejora de la salud global. ¿Qué se sabe sobre este tema Varios estudios han explorado los determinantes globales que podrían tener una influencia en la tasa de mortalidad en menores de 5 años Insights se proporcionan en el papel de la renta nacional y otros factores socioeconómicos globales sobre los niveles de mortalidad en menores de 5 años Lo que este estudio añade Este estudio proporciona un marco unificado para los países de bajos y altos ingresos Determinantes identificados a menudo presentan una relación basada en el umbral con una tasa de mortalidad en menores de 5 años Las influencias de los factores determinantes identificado sobre la tasa de mortalidad en menores de 5 años se caracterizan a menudo por los efectos retardados Notas Citar este como: BMJ 2013; 347: f6427 Notas al pie Damos las gracias a Valérie Briand, Alexandre Dumont y Michel Cot por sus consejos y comentarios sobre el proyecto. Colaboradores: MH inició el estudio, participaron en el diseño de la investigación, el análisis y la interpretación de datos realizada, y preparó el manuscrito. Él es el garante. MN, CG, y PTB ayudó en la interpretación y participó en la revisión del manuscrito. MC participó en el diseño de la investigación, siempre y orientación sobre los análisis de datos, y participó en la interpretación de los datos originales y de revisión. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final. El autor correspondiente (MH) confirma que tenía pleno acceso a todos los datos en el estudio y tuvo la responsabilidad final de la decisión de presentar para su publicación. Él afirma que el manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se informa, que se ha omitido ningún aspecto importante del estudio. Financiación: Este estudio fue apoyado por la Agence Nationale de la Recherche. El donante no participó en el diseño del estudio, en la recopilación, análisis e interpretación de los datos, y en la redacción del informe, y en la decisión de presentar el documento para su publicación. Conflicto de intereses: Los autores han completado el formulario de declaración uniforme ICMJE en icmje.org / coi_disclosure.pdf y declarar: sin apoyo de ninguna organización de los trabajos presentados, las relaciones financieras con las organizaciones que puedan tener un interés en los trabajos presentados en los tres años anteriores, hay otras relaciones o actividades que pudieran aparecer haber influido en los trabajos presentados. La aprobación ética: No es necesario. El intercambio de datos: Sin datos adicionales disponibles. Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Creative Commons Reconocimiento No comercial (CC BY-NC 3.0) de licencia, lo que permite que otros distribuyan, remix, adaptar, ampliar este trabajo con fines no comerciales, y la licencia de sus productos derivados en diferentes términos, siempre que la obra original es debidamente citados y el uso es no comercial. Ver: creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/ . Referencias ↵Usted D, Jones G, T. Wardlaw Niveles y tendencias en el informe de la mortalidad infantil 2012. Grupo de las Naciones Unidas Interinstitucional para las Estimaciones sobre Mortalidad Infantil, 2012. ↵Rutstein SO. Factores asociados a las tendencias de la mortalidad infantil en los países en desarrollo durante la década de 1990. Bull World Health Organ 2000 , 78 : 1256 -70.Medline Web of Science ↵Schell CO, Reilly M, Rosling H, S Peterson, Ekström AM. 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Posted on: Fri, 08 Nov 2013 15:17:56 +0000
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