Экстракция хрусталика при закрытоугольной глаукоме Ангелов Б.Д., Даков Н.С. Кафедра офтальмологии, Медицинский университет, Александровская больница, София, Болгария Введение Закрытоугольные формы глаукомы являются причиной половиной случаев необратимой слепоты во всем мире [31]. Несмотря на множество вариации этого заболевания и связанных с ними патогенетические механизмы, главное, что их объединяет, это наличие блокажа - частично или полностью - угла пeредней камеры. В результате налице нарушение дренажа водянистой влаги и повишение внутриглазного давления (ВГД), которое может привести к быстрейшему развитию характерных структурных и функциональных поражений, по сравнение с открытоугольными формами глаукомы. Принято, что основное значение для блокирования угла передней камеры имеют нетипичные анатомические характеристики и взаимоотношения структур глаза, особенно передний отрезок глаза. Некоторые факторы, определяющие конфигурацию переднего отрезка глаза являются форма, размер и положение хрусталика, что дает ему ключевую роль как в патогенезе заболевания, так и в его лечении. Анатомические и биометрические характеристики Основными факторами риска для блокирования угла передней камеры и развития закрытоугольной глаукомы, связаные с аномальными отношениями анатомических и биометрических характеристики структур, особенно передней части глаза. Это нарушеная пропорциональность может быть врожденным или появляется предимно с возрастом. Наиболее характерные анатомические особенности, определяющие глаза с повышенным риском закрытия угла передней камеры, являются: -узкая переднея камера -небольшой объем передней камеры -узкий угол передней камеры -конфигурация plateau iris -гиперметропия -увеличение толщиной хрусталика -фронтальная дислокация хрусталика -уменьшение диаметра роговицы С возрастом было установлено увеличение толщиной хрусталика и сдвиг в переднем направлении. В результате уменьшается глубина и объем передней камеры и ее угол становится узким. Bonomi et al. считают что глаза с закрытым углом и наличие зрачкового блока имеют специфическая характеристика - гиперметропия, короткая аксиальная ось, толстый хрусталик и узкая передняя камера [3]. По сравнению с нормальными глазами, у пациентов закрытоугольной глаукомы или с риском ее развития, в большинстве случаях находится: -узкая переднея камера и снижение ее объема [7, 18, 30]; -уменьшение диаметра роговицы и радиус кривизны роговицы [36]; - утолщение хрусталика с выпуклой кривизны [28]; -дислокация в переднем положении хрусталика [21, 27, 28]; -увеличение фактора хрусталика/аксиальной длины глаза [5, 21]; -более высокие стойности индекса Lens vault [28, 38]; -сокращение аксиальной длины глаза [7] Изучение биометрических показателей свидетельствуют о том, что параметры, связанные с хрусталиком являются в качестве факторов риска для развития закрытоугольной глаукомы и могут быть полезными для скрининга групп риска. Патогенез и роль хрусталика Считается, что зрачковый блок (отдельно или в комбинации с другим механизмом) несет ответственность за большинство случаев блокирования радужно-корнеального угля [23]. Он является основным механизмом в 75% случаев первичного закрытия угла передней камеры [39]. Различные нарушения, приводящие к изменению размеров, формы и положения хрусталика, отдельно или в сочетании с другими элементами- более всего с зрачковым блоком, приводят к блокировке угла передней камеры. Основной фактор риска для закрытоугольной глаукомы является глубина передней камеры, которая в значительной степени зависит от положения хрусталика. Связанное с нем закрытие радужно-корнеального угля наблюдалось в обеих формах глаукомы- первичной и вторичной. Существование такого механизма подтверждается результатами различных исследований, в которых острая или хроническая блокада угля может успешно лечить самостоятельной экстракции катаракты [11, 16, 24, 47]. В отличие от первичной закрытоугольной глаукомой, факогенная вторичная закрытоугольная глаукома может возникнуть практически у людей всех возрастов. В этих случаях узкая передняя камера результат увеличения толщины и кривизны хрусталика и/или дислокация хрусталика с развитием зрачкового блока. Увеличение размера хрусталика (в основном аксиальный) может быть связано с: - посттравматической катарактой,катаракта вследствие повреждения ее вв время хирургической интервенции -индукцией медикаментов - topiramate [19] и тиазидных диуретиков [6] - в большинстве случаях являются обратимыми - Анемия Фанкони [4] Часто в таких случаях говорят о факоморфической глаукоме. Изменение положения хрусталика (подвывих или вывих) в результате: - травматического повреждения - изолированных врожденных аномалии - псевдоэксфолиативного синдрома [25] - Синдрома Марфан - гомоцистинурии - микросферофакии - Синдрома Weil-Marchesani - Синдрома Ehler-Danlos и др. Независимо от патогенетического механизма или сочетание механизмов,которые в основе различных форм закрытоугольной глаукомы, вариабильность в нормальными анатомическими изменениями параметров хрусталика или патологические изменения в нем неизбежно ведут к: - увеличению риска блокады (полное или частичное) угля передной камеры - повышению ВГД и увеличению риска развития необратимых структурных и функциональных изменений, связанных с заболеванием. Роль хрусталика в хирургическом лечении Выбор стратегии для лазерного и хирургического лечения закрытоугольной глаукомы в значительной степени зависит от патогенетических механизмов, ведущих к блокировке угла передней камеры. Основные методики являются периферическая лазерная иридотомия, периферическая лазерная иридопластика, гониосинехиолиза и трабекулэктомия (ТЕ). Какие цели и какой результат экстракции хрусталика у пациентов с заблокированным углом передней камеры или с наличной закрытоугольной глаукомой: -углубление передней камеры [15] -открытие угля передней камеры в разной степени [15, 35] - удаление зрачкового блока [9] - снижение передних периферических синехий [16] -когда перерывается иридотрабекулярный контакт, могут быть преодолены возможности формирования передных периферических синехий [16] -улучшить оттока водянистой влаги - снижение ВГД (внутриглазного давления) -уменьшить суточные колебания ВГД [22] -сокращение числа препаратов против глаукомы - коррекция рефракции - особенно для пациентов с дальнозоркостью, характерна для большинства случаев закрытоугольной глаукомы -улучшить остроту зрения у пациентов с катарактой -у пациентов выявленой катаракты, экстракция помогает лучшей визуализации глазного дна, что позволяет осуществление ряда исследований, связанных с диагнозом, с высокой степенью достоверности результатов - офтальмоскопия, Гейдельбергская ретинотомография, оптическая когерентная томография и т.д. Катаракта и глаукома являются заболевания, которые увеличиваются с возрастом. Статистика показывает, что у более 50% пациентов с глаукомой на разных стадиях заболевания, появляется помутнение хрусталика, что приводит к дальнейшему снижению зрения [20]. В большинстве подобных случаев, удаление этого хрусталика приводит не только к улучшению зрения, но и к углублению передней камеры, к открытию в той или иной степени иридо-корнеального угля, к ликвидацию зрачкового блока, улучшению оттока водянистой влаги и снижению ВГД. Часто угол передней камеры остается закрытым в разной степени, несмотря на периферической лазерной иридэктомией [26]. Экстракция катаракты у этих больных способствует ликвидацию остаточного зрачкового блока и открытию иридо-корнеального угля [26]. Результаты большинства исследований показывают, что экстракция хрусталика у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомы приводит к углублению передней камеры, открытию угля передней камеры и снижение ВГД [15, 16]. Κeenan et al. заключают, что снижение число пациентов с первичной закрытоугольной глаукомы в Англии, не в последнюю очередь в связи с увеличением числа экстракции катаракты [14]. Многие авторы считают, что даже самостоятельно сделанная, экстракция катаракты ведет к лучшему контролю ВГД у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомы [11, 16, 33, 37]. В этой же группе больных, факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), может быть метод, успешно применен как процедура первого выбора [9, 11, 33]. Shams et al. отметили что наибольшее снижение ВГД после экстракции катаракты происходит в глазах с высшим предоперационным ВГД, с узким углом, с наличием периферических передных синехий, применяющими антиглаукомные препараты и с наличием глаукомной оптикопатии [34]. Они пришли к выводу, что экстракция катаракты снижает ВГД, и она особенно эффективна даже в поздних стадиях заболевания. Lai et al. заключили, что после экстракции катаракты- результат не только снижение периферических передных синехий, но посредством прерывания иридотрабекулярного контакта снижается риск для формирования новых синехий [16]. У больных с хронической закрытоугольной глаукоме, которая контролируемая медикаментами или неконтролируемая, экстракция катаракты также оказывает положительное влияние на ВГД [16, 33, 40]. Редукция ВГД достигается либо факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы производится до или после периферической лазерной иридэктомии [9]. Экстракция хрусталика с успехом использоваться в случаях острой первичной закрытоугольной глаукоме [37], и ряд авторов даже предлагают ее как альтернативу лазерной периферической иридотомии [11, 17]. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ оказывает превентивный эффект в глазах с так называемой закрытый уголь, где она приводит к снижению риска острой закрытоугольной глаукомы. [35] Во многих случаях самостоятельная экстракция хрусталика недостаточна для долгосрочного контроля ВГД [1]. Тогда даление хрусталика можно сочетать с гониосинехиолизисом или трабекулэктомией [32, 43]. Широко обсуждается роль факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в качестве альтернативы трабекулэктомии в некоторых случаях закрытоугольной глаукомы. Трабекулэктомия остается основным методом хирургического лечения глаукомы с хорошими результатами, связанные с ее гипотензивным действием. Тем не менее, налице риск развития ряда серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений [2, 41]. Часто необходимо выполнение дополнительных манипуляций в связи с недостаточным контролем ВГД, особенно в связи с нарушением фильтрации и недостаточность фильтрационной подушкой - needle revision,laser suture lysis, оперативный обзор. Это может значительно снизить комплайнс пациента, что приводит к плохому контролью и ухудшению состояния. Реализация TE увеличивает риска развития катаракты, особенно при использование антиметаболитов [42]. Самостоятельная трабекулэктомия у пациентов с сохраненной своей линзы и с первичной закрытоугольной глаукоме, приводит к значительному риску развития узкой передней камеры [44]. По словам Husain et al. выполнение операции по удалению катаракты после трабекулэктомией увеличивает вероятность уменьшения ее эффекта на ВГД [10]. В большинстве случаев лучше сначала выполнить экстракция хрусталика. Если налице незадололительный гипотензивный эффект, то следующим шагом может быть трабекулэктомия. У некоторых пациентов с закрытоугольной глаукоме операция катаракты может быть технически более сложна в связи с наличием: -узкой передней камеры -большие и толстые линзы -трудно расширение зрачка (особенно после острого приступа глаукомы, продолжительного пользования миотических препаратов и наличной ишемической атрофией радужной оболочки глаза) часто требует использования ретракторов ириса -высокого ВГД -общей слабости .связке Zinn. Мнения являются противоречивыми об экстракции прозрачного или слабо помутненого хрусталика у пациентов с закрытоугольной глаукомы или риск ее развития. При экстракции толстого, прозрачного хрусталика смещен вперед у пациентов с глаукомой, мы ищем такого же эффекта, как и при экстракции патологического хрусталика. При экстракции прозрачного хрусталика также стремимся разорвать патогенетических механизмов, ведущих к блокированию угла передней камеры. Это приводит к углублению передней камеры, открытие угла и снижение ВГД [8, 11, 29, 33, 35]. Это также снижает вероятность блокировки угла передней камеры и развития глаукомы у пациентов высокого риска [29, 35]. Piovella показал, что если рано сделать экстракцию хрусталика, тогдаесть сокращение числа случаев трудных для операции катаракты, которые могли бы развиваться у пациентов с закрытоугольной глаукомой [29]. При нормальном ходе факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ- конъюнктива, склера и радужная оболочка остаются неизменными и следовательно если контроль ВГД недостаточный, всегда можно перейти к следующему этапу и ТЕ. Чтобы доказать с большей безопасностью положительный эффект экстракции прозрачного хрусталика у пациентов с закрытоугольной глаукомой или с риском ее развития, необходимо провести более широкие исследования,которые дадут точнейшие указания и индикации этой интервенции. Во многих случаях вторичной закрытоугольной глаукомы, экстракция хрусталика является ведущим хирургическим методом. Окончательное лечение в случаях факоморфической глаукомы и тех, с дислокацией хрусталика- это ее экстракция [13, 45]. В случае необходимости, может быть применена лазерная периферическая иридотомия [13] и периферическая лазерная иридопластика [12, 46]. Наш опыт также показывает, что факоэмульсификации с имплантацией мягкой складной внутриглазной линзы является патогенетическое лечение в некоторых случаях закрытоугольной глаукомы. После экстракцией патологически измененных, как и прозрачных хрусталиков, налице восстановление до некоторой степени поврежденных анатомо-топографических взаимоотношений в переднем отрезке глаза и снижение внутриглазного давления. Заключение Большинство форм закрытоугольной глаукомы являются результатами абнормных анатомических взаимоотношений и характеристики структур переднего отрезка глаза. Вариации в пределах нормальных параметров хрусталика или ее патологических изменений, вызывают повышенный риск блокажа (полный или частичный) угла передней камерой и повышения ВГД, которое в какой-то момент приведет к развитию необратимых структурных и функциональных изменений, характерных для глаукомы. Существует все больше доказательств того, что экстракция хрусталика, даже удаление прозрачного хрусталика, может стать ключевым методом патогенетического лечения некоторых видов закрытоугольной глаукомы. Литература: 1. Alsagoff Z, Aung T, Ang LP, Chew PT. Long-term clinical course of primary angle-closure glaucoma in an Asian population. Ophthalmology 2000 Dec; 107(12):2300-4. 2. Bellucci R, Perfetti S, Babghian S et al. Filtration and complication after trabeculectomy snd phaco – trabeculectomy. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1997; (224):44-45. 3. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, Bernardi P, De Franco I, Perfetti S, Varotto A, Tenna V. Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a defined population. The Egna-Neumarkt Study.Ophthalmology 1998 Feb; 105(2):209-15. 4. Elgohary MA, Lim KS, Siriwardena D, Moore AT, Wormald RP. Increased crystalline lens thickness and phacomorphic glaucoma in patients with Fanconi anemia. J Cataract Refract Surg 2006 Oct;32(10):1771-4. 5. Garudadri CS, Chelerkar V, Nutheti R. An ultrasound biomicroscopic study of the anterior segment in Indian eyes with primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma 2002 Dec; 11(6):502-7. 6. Geanon JD, Perkins TW. Bilateral acute angle-closure glaucoma associated with drug sensitivity to hydrochlorothiazide.Arch Ophthalmol 1995 Oct; 113(10):1231-2. 7. George R, Paul PG, Baskaran M, Ramesh SV, Raju P, Arvind H, McCarty C, Vijaya L. Ocular biometry in occludable angles and angle closure glaucoma: a population based survey. Br J Ophthalmol 2003 Apr; 87(4):399-402. 8. Gunning FP, Greve EL. Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg 1998 Oct; 24(10):1347-56. 9. Hata H, Yamane S, Hata S, Shiota H. Preliminary outcomes of primary phacoemulsification plus intraocular lens implantation for primary angle-closure glaucoma.J Med Invest 2008 Aug; 55(3-4):287-91. 10. Husain R, Liang S, Foster PJ, Gazzard G, Bunce C, Chew PT, Oen FT, Khaw PT, Seah SK, Aung T. Cataract surgery after trabeculectomy: the effect on trabeculectomy function. Arch Ophthalmol2012 Feb;130(2):165-70. 11. Jacobi PC, Dietlein TS, Lüke C, Engels B, Krieglstein GK. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2002 Sep;109(9):1597-603. 12. Johnson SM. Surgical intervention for phacomorphic glaucoma. Glaucoma today 2006; 4:37-9. 13. Kanamori A, Nakamura M, Matsui N, et al. Goniosynechialysis with lens aspiration and posterior chamber intraocular lens implantation for glaucoma in spherophakia. J Cataract Refract Surg. 2004; 30:513-6. 14. Keenan TD, Salmon JF, Yeates D, Goldacre M. Trends in rates of primary angle closure glaucoma and cataract surgery in England from 1968 to 2004. J Glaucoma 2009 Mar; 18(3):201-5. 15. Kucumen RB, Yenerel NM, Gorgun E, Kulacoglu DN, Dinc UA, Alimgil ML. Anterior segment optical coherence tomography measurement of anterior chamber depth and angle changes after phacoemulsification and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2008 Oct; 34(10):1694-8. 16. Lai J, Tham C, Chan J. The clinical outcomes of cataract extraction by phacoemulsification in eyes with primary angle closure glaucoma and co-existing cataract: prospective case series. J. Glaucoma 2006; 15(4):346. 17. Lam DS, Leung DY, Tham CC, Li FC, Kwong YY, Chiu TY, Fan DS. Randomized trial of early phacoemulsification versus peripheral iridotomy to prevent intraocular pressure rise after acute primary angle closure. Ophthalmology 2008 Jul;115(7):1134-40. 18. Lee Y, Sung KR, Na JH, Sun JH. Dynamic changes in anterior segment (AS) parameters in eyes with primary angle closure (PAC) and PAC glaucoma and open-angle eyes assessed using AS optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 Feb 13; 53(2):693-7. 19. Levy J, Yagev R, Petrova A, Lifshitz T. Topiramate-induced bilateral angle-closure glaucoma. Can J Ophthalmol 2006 Apr;41(2):221-5. 20. Lim LS, Husain R, et al. Cataract progression after prophylactic laser peripheral iridotomy: potential implications for the prevention of glaucoma blindness. Ophthalmology 2005;112(8):1355-9. 21. Lim MC, Lim LS, Gazzard G, Husain R, Chan YH, Seah SK, Aung T.Lens opacity, thickness, and position in subjects with acute primary angle closure. J Glaucoma 2006 Jun; 15(3):260-3. 22. Liu C, Cheng C, Wu C, et al. Factors predicting intraocular pressure control after phacoemulsification in angle closure glaucoma. Arch Ophthalmol 2006; 124:1390-4. 23. Lowe RF, Ritch R. Angle-closure glaucoma. Mechanism and epidemiology. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T. The Glaucomas. St Louis, Mosby, 1996; 37:801-820. 24. Ming Zhi Z, Lim AS, Yin Wong T.A pilot study of lens extraction in the management of acute primary angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol 2003 Apr; 135(4):534-6. 25. Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M.Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestations. Ophthalmology 1998 Jun; 105(6):951-68. 26. Nonaka A, Kondo T, Kikuchi M, Yamashiro K, Fujihara M, Iwawaki T, Yamamoto K, Kurimoto Y. Cataract surgery for residual angle closure after peripheral laser iridotomy. Ophthalmology 2005 Jun;112(6):974-9. 27. Otori Y, Tomita Y, Hamamoto A, Fukui K, Usui S, Tatebayashi MRelationship between relative lens position and appositional closure in eyes with narrow angles.Jpn J Ophthalmol 2011 Mar; 55(2):103-6. 28. Ozaki M, Nongpiur ME, Aung T, He M, Mizoguchi T.Increased lens vault as a risk factor for angle closure: confirmation in a Japanese population. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012 Apr 12. [Epub ahead of print] 29. Piovella M. Lens surgery for glaucoma patients. Cat and RefrSurg Today 2011; 6(9):70-4. 30. Qin B, Tang M, Li Y, Zhang X, Chu R, Huang D. Anterior segment dimensions in Asian and Caucasian eyes measured by optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2012 Mar-Apr; 43(2):135-42. 31. Quigley HA, Broman AT.The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006 Mar; 90(3):262-7. 32. Razeghinejad MR, Rahat F.Combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysis in the management of patients with chronic angle closure glaucoma. Int Ophthalmol 2010 Aug;30(4):353-9. 33. Roberts TV, Francis IC, Lertusumitkul S, Kappagoda MB, Coroneo MT. Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma. J Cataract Refract Surg 2000 Jul; 26(7):1012-6. 34. Shams PN, Foster PJ. Clinical Outcomes After Lens Extraction for Visually Significant Cataract in Eyes With Primary Angle Closure. J Glaucoma 2011 May 26. [Epub ahead of print]. 35. Shin HC, Subrayan V, Tajunisah I.Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification in eyes with occludable angles. J Cataract Refract Surg 2010 Aug; 36(8):1289-95. 36. Sihota R, Lakshmaiah NC, Agarwal HC, Pandey RM, Titiyal JS.Ocular parameters in the subgroups of angle closure glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2000 Aug; 28(4):253-8. 37. Su WW, Chen PY, Hsiao CH, Chen HS. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute primary angle-closure. PLoS One. 2011;6(5):e20056. Epub 2011 May 24. 38. Tan GS, He M, Zhao W, Sakata LM, Li J, Nongpiur ME, Lavanya R, Friedman DS, Aung T. Determinants of Lens Vault and Association With Narrow Angles in Patients From Singapore. Am J Ophthalmol 2012 Mar 31. [Epub ahead of print] 39. Terminology and guidelines for glaucoma. 3rd edition European glaucoma society 2008. 40. Tham CC, Kwong YY, Leung DY, Lam SW, Li FC, Chiu TY, Chan JC, Lam DS, Lai JS. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts.Ophthalmology 2009 Apr; 116(4):725-31. 41. Tham CC, Lai JS, Poon AS, et al. Results of trabeculectomy with adjunctive intraoperative mitomycin C in Chinese patients with glaucoma. Ophthalmic Surg lasers Imaging 2006; 37:33-41. 42. The Advanced Glaucoma Intervention study, 8: Risks of cataract formation after trabeculectomy. Arch Ophthalmol 2001; 119:1771-80. 43. Tow SL, Aung T, Oen FT, Seah SK. Combined phacoemulsification, intraocular lens implantation and trabeculectomy for chronic angle closure glaucoma. Int Ophthalmol 2001; 24(5):283-9. 44. Uhm K, Song Y, Han J, Hong C. Risk factor for failure of trabeculectomy in primary angle-closure glaucoma.Angle-closure glaucoma update 2002. Seoul, Korea:The new Medical Publications, 2002:106-13. 45. Willoughby CE, Wishart PK. Lensectomy in the management of glaucoma in spherophakia. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1061-4. 46. Yip PP, Leung WY, Hon CY, et al. Argon laser peripheral iridoplasty in the management of phacomorphic glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005; 36(4):286-91. 47. Yoon JY, Hong YJ, Kim CY. Cataract surgery in patients with acute primary angle-closure glaucoma.Korean J Ophthalmol 2003 Dec; 17(2):122-6.
Posted on: Wed, 28 Aug 2013 18:15:26 +0000