老年人肥胖症 轉載自A+醫學百科 肥胖是機體脂肪細胞數量增加或體積肥大使體內脂肪堆積過多和(或)分布異常，體重超過標準體重20%以上的病理狀態。 另一方面，肥胖症又是多種複雜情況的綜合體，如它需要與2型糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病等集結出現，因而它又是一個慢性的代謝異常疾病。 無明顯病因可尋者稱單純性肥胖症。 肥胖還可作為某些疾病(如下丘腦-垂體的炎症、腫瘤、創傷、庫欣症候群、甲狀腺功能減退症、性腺功能減退症)的臨床表現之一，又稱為繼發性肥胖症。 老年人肥胖症指的是60歲以上的老年人出現或存在的肥胖。 老年人肥胖症的病因 (一)發病原因 臨床和實驗研究發現與下列一些因素有關。 1.遺傳 以往的研究發現在肥胖動物有單基因和多基因缺陷。 人類的流行病學研究也表明單純性肥胖可呈現家族傾向，但遺傳基礎未明，也不能排除其共同生活方式因素(如對食物的偏好、體力活動少等)， 臨床上疑有染色體異常的單純性肥胖僅限於幾個罕見的遺傳性疾病，如Laurence-Moon-Biedl症候群和Prader-Willi症候群。 1994年肥胖基因(Ob gene，又稱瘦素基因，簡稱OB)克隆成功後OB及其表達產物瘦素(Leptin)成為研究熱點。 瘦素是OB編碼，由脂肪組織分泌的一種蛋白質激素，含146個氨基酸，分子量16KD，其生理作用廣泛，通過調節能量代謝平衡維持體脂量相對恆定， 當攝食增多，脂肪貯存增加時，瘦素分泌增多，通過下丘腦使機體出現一系列反應，如食慾降低，耗能增加，交感神經興奮性增加等，使脂肪分解增加，合成減少，使體重增加不多。 而當機體處於飢餓時，瘦素分泌減少，也通過下丘腦出現一系列保護性反應，如食慾增加，體溫降低耗能減少，副交感神經興奮性增加，以維持體重不致減輕太多。 ob/ob肥胖即是因為O突變，使瘦素缺乏所致，給予外源性瘦素可使其攝食減少。 能量消耗增多，體重減輕，並同時使高胰島素血症和高血糖症得以糾正。 但在人類肥胖症的研究上，至今只有幾個肥胖症家族由於OB突變使瘦素缺乏，或由於瘦素受體基因突變導致受體對瘦素不敏感所致。 除下丘腦外，瘦素受體還廣泛存在於中樞外器官。 因此，對多數肥胖症患者來說，究竟存在瘦素相對不足還是瘦素抵抗，以及其發生機制，目前還未明了，有待進一步深入研究。 2.中樞神經系統 中樞神經系統可調節食慾、營養物的消化和吸收。 電刺激實驗動物下丘腦腹內側核可引起拒食，而用電或化學方法破壞該區則引起多食、高胰島素血症和肥胖。 臨床上也可見到下丘腦或邊緣系統的炎症、腫瘤、外傷、手術引起肥胖。 進食的調節有短期和長期兩種作用，短期的影響包括進餐時和之間的飽感信號的作用， 在胃腸道肌伸張受體，化學感受器和滲透壓感受器發出信號經神經、體液途徑送至中樞神經系統，以調節食慾。而長期影響則與穩定狀態的體重有關。 在臨床上單純性老年肥胖患者不一定有下丘腦病變，食慾也受精神的影響。 3.內分泌系統 單純性肥胖患者有內分泌功能的改變。 老年肥胖症患者、肥胖嚙齒動物(不論遺傳性或損傷下丘腦)均可見血中胰島素升高，提示高胰島素血症可引起多食，形成肥胖。 一些神經肽和激素(包括縮膽囊素、鈴蟾肽、胃動素、生長抑素、胰島素、內啡肽、神經肽Y、甘丙肽、血清素、茶酚胺、r-氨基酸等)參與了對進食的影響。 老年肥胖症中以女性為多，尤其是絕經期後，提示可能與激素有一定關係。 4.代謝因素 推測在肥胖和非肥胖之間存在著代謝的差異，例如肥胖者營養物可能較易進入脂肪生成途徑; 脂肪組織從營養物中攝取能量的效應加強使三醯甘油合成和貯存增加;貯存的三醯甘油動員受阻。 肥胖與非肥胖者的基礎代謝率和飲食引起的生熱作用並無明顯差異。 目前還缺乏證據表明老年肥胖確實有基本的代謝缺陷引起的能量的利用和貯存效能增加。 5.其他因素 有認為老年肥胖與營養因素有關，隨著攝入過高熱量，脂肪合成增加，過剩的熱量以三醯甘油形式貯存於脂肪組織，形成肥胖。 多食可發生任何年齡，但年幼開始多食對老年肥胖的發生有重要意義。 亦有研究指出老年肥胖者每日入熱量少於非肥胖者，因而認為某些老年肥胖是由於體力活動減少所致， 但體力活動不足可能是老年肥胖的後果或僅參與了維持肥胖狀態和發展而非特異的原因。 老年肥胖症還與棕色脂肪(BAT)功能異常有關。 BAT因其血管分布、富含細胞色素呈淺棕色而命名，主要分布於肩胛間區、心包和竇房結周圍、主動脈和交感神經鏈周圍，與產熱有關， 近來發現B3腎上腺素能受體(BB3AR)基因變異也與肥胖的發生有關。 B3AR主要在BAT表達，通過其生熱作用和促進脂肪分解作用參與能量平衡和脂肪貯存的調節。 老年肥胖症也與生長因素有關︰ 脂肪組織的肥大可由於脂肪數量增多(增生型);脂肪細胞體積增長(肥大型);或脂肪細胞同時增多、增大(增生肥大型)而引起。 幼年起病者多為增生型或增生肥大型，肥胖程度較重，且不易控制。成年起病者多為肥大型。 此外，有研究發現，胎兒期母體營養不多，蛋白質缺乏， 或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結構發生變化，也容易發生老年肥胖症。 有一種觀點認為，每個人的脂肪含量、體重受一定的固有控制系統所限定和調節， 這種調節水平稱為調定點(Set Point)。 老年肥胖者的調定點較高。 這一理論可解釋肥胖者難於減輕體重，或即使體重減輕也難於保持。 調定點起作用的具體環節仍未明了。 總之，現代化、文明化和社會經濟狀況的改變，使老年人體力活動的減少，以及飲食結構的西方化，飽和脂肪酸超於增加，而纖維素減少， 加上城市生活帶來的壓力造成營養失衡，遺傳因素，中樞神經系統異常，內分泌功能紊亂均可導致老年肥胖症。 (二)發病機制 老年肥胖症的病因未完全明了，有各種不同的病因，同一患者可有幾種因素同時存在。 總的來說，若熱量的攝入超過人體的消耗，即無論多食，或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖。 老年人肥胖症的症狀 不同病因引起的肥胖症，其臨床表現不同。繼發性肥胖症的患者有原發病的臨床表現。 脂肪組織塊的分布有性別差別，通常男性型脂肪主要分布在腰部以上(又稱蘋果型)，女性型脂肪主要分布在腰以下，如下腹部、臀、大腿(又稱梨型)。蘋果型體型者發生代謝症候群的危險性大於梨型體型者。 老年肥胖症患者可因體型而有自卑感、焦慮、抑鬱等身心相關問題，而在行為上則可引起氣急、關節痛、水腫、肌肉酸痛、體力活動減少。 此外，與老年肥胖症密切相關的一些疾病如心血管疾病、高血壓、2型糖尿病等患病率和病死率也隨之增加。 1. 2型糖尿病 研究顯示肥胖是2型糖尿病的獨立危險因素。約75%肥胖者發生2型糖尿病。 肥胖者多伴有胰島素抵抗(IR)，尤以腹型肥胖與IR關係更為密切。 由於腹內脂肪分解速度較其他部位快，因此腹型肥胖形成後可分解產生大量游離脂肪酸(FFA)和甘油。 隨著FFA攝取和氧化增加，脂肪的氧化也增加，且伴隨糖氧化，糖貯存的減少，使胰島素介導的糖異生受損。 肝臟和骨骼肌對胰島素的敏感性下降，胰島素的負活下降及分泌增多，最終導致IR和高胰島素血症。 當肥胖患者的B細胞能代償IR時，血糖可正常，如不能代償就出現高血糖並發展為糖尿病。 2. 高血壓 大量證據表明肥胖是發生高血壓的獨立危險因素。臨床資料顯示BMI與血壓呈顯著正相關。 血壓和體重的關係在兒童和老年期即已存在，肥胖與高血壓均有家族史，對高血壓易感者，肥胖促進了血壓的升高。 文獻報道體內脂肪增加10%可使收縮壓和舒張壓平均增加6mmHg和4mmHg。 在肥胖中腹型肥胖高血壓患病率最高，女性腰圍>88cm，男性>102cm，高血壓發生率增加1倍。 在老年肥胖伴高血壓患者中IR和交感神經活性增高，被認為參與了高血壓的發病。 在老年肥胖中飲食行為是首要因素，長期過飽導致肥胖，引起血漿胰島素水平增高，通過刺激中樞交感神經系統，加快心率，增加心輸出量，而使血壓升高，這可能是肥胖者患高血壓的一個重要原因。 另一方面，老年肥胖者腎臟內腎素-血管緊張素系統活性增加，引起尿鈉重吸收增加，血容量增加，使血壓升高。 近年來發現脂肪組織也存在腎素-血管緊張素系統，血管緊張素原基因在內臟脂肪組織中表達增加，與BMI呈正相關，而參與了高血壓的發生。 3. 冠心病 研究顯示冠心病(CHD)患者的肥胖發生率是顯著增加的。 老年肥胖症有增加冠心病的趨勢，文獻報道老年肥胖發生心力衰竭、心肌梗死的危險性是一般人群的2倍。 一些肥胖指標，如腰/臀比值(WHR)，BMI和腰圍與CHD死亡率是正相關。BMI>29者CHD危險性較BMI102cm，女性腰圍>88cm發生CHD的危險性顯著增加。 因此，有學者認為肥胖是CHD獨立危險因素，但也有研究不支持這一觀點。 Munstex Heax Studg研究也發現CHD死亡率與BMI相關，認為超重和肥胖對CHD的影響是通過其他因素實現的，餐後高脂血症被認為是CHD的獨立危險因素。 老年肥胖者如果腹內脂肪大量堆積，則可引起餐後脂質代謝異常與CHD發生和發展相關。 β3-腎上腺素能受體基因Trp64 A2g變異參與了內臟型肥胖的發生， 因此肥胖與CHD之間的聯繫可能是由於肥胖同時存在其他心血管危險因素如血脂異常、高血壓及IR等所致， 血清TC水平升高與高血壓可加重冠狀動脈粥樣硬化，肥胖者心輸出量增加從而增加心臟氧耗量，當運動時氧耗量2倍於正常體重者，因此肥胖者易發作勞力型心絞痛。 另外，老年肥胖者血容量、心搏出量、左心室舒張末容量、充盈壓均增加，使心排血量增加，引起左心室肥厚、擴大，心肌脂肪沉積致心肌勞損，易發生充血性心力衰竭。 4. 膽囊疾病 老年肥胖症與膽石形成密切關係，流行病學調查顯示肥胖是膽石發生的易患因素，肥胖增加膽石的發生率。 首先由於大部分肥胖患者血清中總TC、TG等持續處於高水平狀態，是膽石形成危險因素。 並隨著肥胖的發生，分泌膽汁中的，TC水平增高，而使TC易結晶沉澱。 另一方面，肥胖者在減輕體重過程中，膽汁中的TC飽和度進一步增高，這可能是由於組織內多餘的膽固醇移出之故， 因而減重也可能會加重膽囊疾病。其他尚有進高熱量或高膽固醇食物者，膽汁中膽固醇排出量增多，形成膽囊或膽管內，TC過飽和。 5. 血脂異常 老年肥胖症常伴有血脂異常，高脂血症的檢出率高達40%，遠高於普通人群。 血脂異常特徵是血漿三醯甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的升高，高密度脂蛋白、膽固醇(GDL-C)降低。 這種代謝特點多見於腹型肥胖患者。腹部脂肪的過剩與小而密的LDL顆粒增加有關。 BMI與TG水平呈正相關，而與HDL-c呈負相關。 有報道BMI>25者發生高TG、高膽固醇(TC)血症及HDL-C降低的危險性較BMI為22增加2倍。 肥胖導致血脂異常主要是由於IR。因此，肥胖者胰島素敏感性可比正常時降低5倍，受體數可減少10倍。 在這種情況下脂蛋白酶活性下降，LDL受體活性降低，HDL下降等，研究還發現，脂蛋白脂酶基因變異體，即HindⅢ基因多態性與腹型肥胖患者，三醯甘油升高，HDL-C水平降低相關聯。 肥胖者血漿中瘦素(Leptin)水平增高，提示存在Leptin抵抗。研究表明Leptin抵抗與血脂升高有顯著相關性。 6. 阻塞性睡眠呼吸暫停症候群(Obstructive Sleep apnea Syndrome，OSAS)。 大多數OSAS見於肥胖者，研究表明約60%老年肥胖者患有OSAS，嚴重打鼾常伴發OSAS，實際上大多數打鼾者中是在打鼾多年後才出現OSAS。 肥胖者由於胸、腹部大量脂肪堆積，使胸壁順應性減低，增加呼吸系統機械負荷，使肺功能殘氣量降低，而低肺容量通氣則可使氣道潮氣量呼吸時處於閉合狀態。 睡眠時肺通氣不足可引起或促進呼吸暫停的發生，導致血O2分壓下降，CO2分壓升高，血pH值下降， 從而可引起腦功能障礙，肺動脈高壓、高血壓、心動過緩，嚴重者可出現心衰、呼吸衰竭，甚至猝死。 7. 老年肥胖者惡性腫瘤發生率升高，肥胖婦女子宮內膜癌比正常婦女高2～3倍，絕經後乳腺癌發生率隨體重增加而升高，膽囊和膽道癌也較為常見。 肥胖男性結腸癌、直腸癌和前列腺癌發生率較非肥胖者高。 肥胖者因長期負重易患腰背痛、關節痛。 老年肥胖症的確定主要根據體內脂肪積聚過多和(或)分布異常。 老年人肥胖症的診斷 老年人肥胖症的檢查化驗 空腹血糖及餐後2h血糖、糖化血紅蛋白(GHbA1C)、胰島素及C肽、血漿總膽固醇(TC)、三醯甘油(TG)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、血尿酸均可升高， 而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可降低。 24h尿17-羥皮質固醇與17-酮固醇的排出量常高於正常。 確定老年肥胖與否的根本是測定體脂含量，測定方法涉及人體測量學和其他物理、化學、電子等技術，下面就相應方法做以介紹。 1.人體測量學(Anthropometry) 測定此類參數方法簡單，易於掌握。但是對肌肉特別發達(例如舉重運動員、重體力勞動者)或水腫的人不適用。 (1)體重指數(Body Mass Index，BMI)： 這是一種近年來國際流行的標準體重測量方法，是WHO推薦的國際統一使用的肥胖分型標準參數。 計算公式如下：BMI=實際體重(kg)/身高(m2) 1979年WHO分布，正常BMI為18.5～24.9;>25為超重;>30.0為肥胖。2000年提出亞洲人正常BMI為18.5～22.9;>23為超重;>25為肥胖。 利用體重指數衡量人體肥胖程度，其特點是受身高的影響較小。該方法為局限性在於不能反映局部體脂的分布情況。 (2)理想體重與肥胖度：理想體重(kg)=身高(cm)-105或理想體重(kg)=［身高(CM)-100］×0.9)(男性)或×0.85(女性)。 實際體重超過理想體重的百分數為肥胖度，即肥胖度=(實測體重-標準體重)/標準體重)×100%。 正常： +10%;>10%～20%為超重;>20%為肥胖。理想體重與肥胖度的計算已被廣泛應用，但有一定的局限性，如精確度不高、不能衡量局部體脂等。 (3)腰圍、腰臀比(Waist Hip Rate，WHR)： 中國人雖然高BMI者的數量不多，但實際上仍存在脂肪堆積和(或)脂肪分布異常。 WHR是區分脂肪分布類型的指標，WHR偏高為中心型肥胖，低則周圍性肥胖。 WHO推薦的測量腰圍和臀圍方法： 腰圍是受試者取站立位，雙足分開25～30cm以使體重均勻分布，在肋骨下緣和額骨上緣之間為中點水平，在平穩呼吸時測量。 臀圍在臀部(骨盆)最突出部測量周徑。 男性WHR>0.90為中心型肥胖，女性WHR>0.85為中心型肥胖。 WHO按腰圍男性>94cm，女性>80cm定為腹型肥胖(歐洲人群)。 優點是能很好地反映腹內脂肪的變化。但測量人的經驗、手法等會影響測定結果。 2.密度測量法(Densitometry) 是測量體脂成分的經典方法。目前主要使用間接測量方法，最常用的有水平稱重法和皮褶厚度法。 兩個方法均是測量出身體的密度，在運用Bxoze K的體脂率推算公式計算體脂率，從而計算出人體的體重、去脂體重和體脂，因此，稱之為身體密度法。 (1)水下稱重法(Hydrodensitometry Or Underwater Weighing)： 水下測量法是一種經典的、基本的、可靠的方法，是測定體脂的「金指標」，它主要根據阿基米得的浮力原理。 把人體大致分成脂肪(fat mass)和無脂肪(fat-free mass)兩部分，脂肪組織的比重較低，為0.9g/cm3，而身體非脂部分的比重為1.1g/cm3。 人體在水下稱重時，去脂後體重較多的人水下體重較重、身體密度較高。依據以下公式求出人的體積和密度，進而得出體脂含量。 計算公式：人體體積=(陸地體重-水下體重)/水的密度 人體密度=陸地體重/人體體積 體脂百分比=(4.570/人體密度-4.142)×100% 這一方法的優點是結果較準確，誤差最大為體脂的2%～3%。缺點是耗時多， 所用儀器不方便攜帶，並需要被測對象的配合，在幼童、老年人和病人中的應用非常困難甚至不可行，另外不能測定局部體脂量。 (2)皮褶厚度法(Skinful-thickness Measurement)原理： 人體約有2/3的脂肪組織分布在皮下，通過測量皮褶厚度，按公式推算出皮下脂肪和人體脂肪總量。 通常的測定部位是肱二頭肌區、肱三頭肌區、肩胛下區、腹部、腰部等處。 皮褶厚度法是一種既簡單又經濟的測量體脂的可靠方法，因為其所用的儀器相對便宜和便攜。 已被廣泛地應用於臨床和一些流行病學調查。但受測者肥胖部位、皮膚鬆緊、皮下有無水腫、皮膚厚度及測量者的手法等因素都會影響測量結果。 3.核素解法(Isotopic Dilyeion)原理 由於脂肪組織幾乎無水分，所以通過測定體內水分的含量，可以計算出人體除脂肪以外身體的重量，並由此可知體內脂肪的重量。 方法是將氚(氫的核素)標記的定量水注射入人體，經過2～4h(重水均勻分布在體內， 除脂肪組織以外的各部位)後測定體液中氚的密度，可以計算出體內總水量，進一步得出去脂體重和人體脂肪含量。 去脂體重=體內總水量/0.07(或0.72)(此0.70或0.72是人體組織含水分的百分比)。 人體脂肪含量(%)=［(體重-去脂體重)/體重］×100。 此方法的優點是測定值的變異係數小，誤差為1%左右。缺點是價格昂貴、技術難度大、同位素的不良影響及不能測量局部體脂。 4.生物電阻抗法(Bioelectric Impedance Analysis，BIA)原理 脂肪組織和其他含水量大的組織電阻抗不同。 人體內含脂肪百分比越大，其電阻抗就越大，其導電能力越小，故可從身體導電性或電阻程度間接計算人體脂肪組織百分比。 具體方法： 用50kHz的單頻或變頻交流電，將一對電板置於受試者的上肢和下肢測量阻抗，根據公式推算人體水分含量和體脂含量。 此法的優點是價格相對低廉、快速簡便、重複性好，可以在床邊檢查，測定結果和水下稱重法十分接近，適用於流行病學調查。 但有人報道該測量法的影響因素較多，如體位、體溫、脫水等。另外此法不能測量局部體脂。 5.雙能X線吸收法(Dual-Energy X-ray Absorptiometry)原理 兩束能量不同的微弱X線穿過人體。通過X線衰減程度的差異間接計算出體內非脂肪組織、脂肪組織和骨礦物質的含量。 優點是安全、方便、精確度高。缺點是價格昂貴，檢查對象有體重的限制，適用於體重>150kg(300磅)的個體，亦不能測量局部體脂。 6.超聲檢測原理 發射脈衝超聲進入人體，不同的組織有不同的回聲強度和聲衰減：含水中，聲衰減小; 脂肪組織含水量少，其聲速比其他組織低，與相鄰的皮膚肌肉組織的回聲特性有明顯差異，可從聲像圖上分辨脂肪組織的邊界，並測量其厚度。 優點：無創、價廉、可靠，可測量總體脂及局部體脂。與CT檢測的相關性較好。缺點是穩定性稍差。受檢查者的經驗的手法影響。 7.計算機斷層(Computed Tomorgaphy，CT)原理 以X線輻射受試者，用計算機分析一束圍繞1cm厚的人體旋轉的X線被吸收的放散量，通過X線信號的衰減重建掃描區域，得到一系列準確性高的圖像。 根據掃描層面或節段的脂肪組織面積及體積來估測總體脂和局部體脂。 一般採用臍孔或第4～5腰椎向水平掃描。 優點是快速準確，測量體脂的誤差小於1%是診斷腹部型肥胖最精確的方法之一。缺點是價格昂貴，有X線輻射。 8. 磁共振顯像(Magnetic Resonce Imaging，MRI) 是20世紀80年代發展起來的一種全新的影像檢查技術，對人體無放射性損傷。 它是利用人體中的H質子在強磁場內受到射頻脈衝的激發，產生核磁共振現象，經過空間編碼技術，把以電磁形成放出的核磁共振信號接收轉換，通過計算機形成圖像。 MRI可準確辨別脂肪組織，根據掃描層面脂肪組織的面積、體積推算總體脂和局部體脂。 包括多層和單層(一般採用臍孔或第4～5腰椎間水平)掃描，多層掃描是測定內臟脂肪和皮下脂肪最準確的方法，但需要較長的測試和分析時間， 且費用昂貴，單層掃描推測體脂的準確性稍差，但大大減少了測試時間和檢查費用。 9. 整體電傳導 利用脂肪和水分對電磁場反應的不同，估測人體脂肪含量。 方法：受試者平卧、將大螺旋管線圈產生的2.5MHz無線頻率振蕩電流的電磁場穿過人體，計算機根據探測器生成的時相圖測到的線圈電阻，分析人體的傳導性和電解質的影響，從而得出體脂含量。 優點是快速、重複性好(誤差約為2%)。缺點是價格昂貴且不能測量局部體脂。 10. 中子激活法(Neutron Activation Analgsis)可在原子水平測定脂肪含量。 原理：用已知能量的快速轟擊受試者，激活體內的化學元素，通過發射的υ射線識別被激活的化學元素。 同位素的半衰期長短不一，可在兩個不同時相進行掃描，準確測定不同的位素，計算出體脂含量。 特點：價格昂貴，不易操作，核素輻射最大，亦不能測定局部體脂。故此法少用。 11. 紅外線感應法(Near Infra redinduction) 利用紅外線對皮膚有良好穿透特性以及其背向散射與脂肪厚度呈線性關係的原理，實現了人體皮下脂肪厚度的紅外無損檢測。 如將紅外線信號置於肱二頭肌上，所測得的人體脂肪百分含量與其他方法精確測定的結果比較，有很高的相關性。 該法準確，對人體無不良影響對皮下脂肪及總體脂的測量優於皮褶厚度法。缺點是方法較複雜，費用較高。 12. 體鉀測定法原理 因體內脂肪組織含鉀量極微，對人體所有器官存在的鉀進行放射性追蹤，即通過計算放射性核素40鉀或50鉀在體內的分布來估測體鉀含量， 並可計算出人體脂肪含量。缺點是價格昂貴，操作難度大，不能測量局部體脂。 由此可見，目前尚無一種既簡單精確又經濟的測定體脂的理想方法。故可根據不同的目的選用不同的測定方法。 傳統為水下稱重法、皮褶厚度法已趨於被生物電阻抗法及雙能X線吸收法替代。 整體電傳導，中子激活法、紅外線感應法、體鉀測定法因需特殊設備、價格昂貴、方法繁雜、操作難度大等多用於科研，而不適於做常規的臨床檢測方法。 如評估總體脂，可選用上述的體重指數、理想體重、肥胖度等參數，或通過生物電阻抗法和雙能X吸收法測定; 如評估局部體脂或腹型肥胖，可測量腰圍、腰臀;尚可根據實際條件選用超聲、CT或MRI等檢查來測定總體脂和局部體脂。 老年人肥胖症的鑒別診斷 肥胖症從病因角度分為單純性肥胖與繼發性肥胖。 單純性肥胖不是一種內分泌疾病，但有許多內分泌激素的變化，因此與某些內分泌疾病有許多相似之處，鑒別診斷有時比較困難。 1.庫欣症候群 呈向心性肥胖，肥胖程度一般不超過中度，皮膚紫紋常見，女性患者可有小鬍鬚、痤瘡等男性化表現。 常有脊椎骨質疏鬆、尿鈣增高。血漿皮質醇增高，且晝夜變化節律消失，如為腎上腺皮質腫瘤，地塞米松試驗可不被抑制。 2.甲狀腺機能低下(簡稱甲低或甲減) 甲低體重增加是因黏液性水腫引起，不是真正肥胖。 患者表情淡漠，皮膚乾燥無汗，頭髮、眉毛(尤其外1/3)脫落，甲狀腺激素(T3、T4)水平降低，促甲狀腺激素(TSH)升高，甲狀腺吸131I率降低等均有助於與肥胖症鑒別。 3.下丘腦症候群 下丘腦有兩種調節攝食活動的神經核： 腹外側核為飢餓中心，腹內側核為飽滿中心，這兩個中心受高級神經的調節，精神緊張、精神刺激均可刺激飢餓中心產生飢餓感,從而進食增多,引起肥胖。 下丘腦本身發生病變，如炎症、外傷、出血、腫瘤等均可侵犯並破壞飽滿中心，使人心失去飽滿感而進食不止，發生肥胖地，可根據病史、頭顱CT或MRI及必要的靶腺內分泌試驗加以鑒別。 4.胰島B細胞瘤(胰島素瘤) 常因反覆低血糖，患者為預防低血糖發作，多進食而致肥胖，可依據反覆低血糖、高胰島素血症及胰腺CT或MRI加以鑒別。 5.水鈉瀦留性肥胖症 無明顯內分泌紊亂，下午肢腫，清晨減輕，可做立卧位水試驗加以鑒別。 老年人肥胖症的併發症 皮膚皺褶易發生皮炎、擦爛，並容易合并化膿性或真菌感染，肥胖者慢性消化不良、脂肪肝、輕至中度肝功能異常也較常見。同時並發動脈硬化症，高血壓等。 老年人肥胖症的預防和治療方法 1.三級預防對老年肥胖症的重要性 (1)一級預防： 又稱普遍性預防(Universal Prevention)，是針對人口總體的措施，應以穩定肥胖水平並最終減少肥胖發生率，從而降低肥胖患病率。 通過改善膳食結構和提倡適當體力活動，以及減少吸煙和飲酒等來改變生活方式。最終減少肥胖相關疾病，達到普遍性預防的目的。 (3)二級預防： 又稱選擇性預防(Selective Prevention)，目的在於對肥胖高危人群進行教育，以便使他們能和危險因素作有力的鬥爭。 這些危險因素可能來自遺傳，使他們成為肥胖的易患人群。 新加坡對兒童採取這種預防措施後已經使肥胖的患病率從15%減少到12.5%。 (4)三級預防： 又稱針對性預防(Targeted prevention)，是針對已經超重或者有肥胖生物學指標， 但仍不屬於肥胖的個體中進行，目的在於預防體重的增加，以及降低體重相關疾病的患病率。 已經存在體重相關疾病，或有心血管疾病，以及2型糖尿病等肥胖相關疾病高危因素的個體應成為主要對象。 2.危險因素及干預措施 研究表明飲食結構由傳統的高碳水化合物、高纖維飲食向高熱量、高脂肪飲食轉化是老年肥胖的重要環境因素之一。 胰島素抵抗(IR)被認為是IGT和糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖的發病基礎。 研究表明脂肪過量儲存(肥胖)或攝入過多均與胰島素抵抗(IR)有關，而且脂肪中不同脂肪酸成分對IR有不同影響。 脂肪酸分類是根據其碳氫鏈中雙鍵的有無和多少。 分為不含雙鍵的飽和脂肪酸(SFA)，含1個雙鍵的單不飽和脂肪酸(MUFA)和含多個雙鍵的多不飽和脂肪酸(PUFA); 多不飽和脂肪酸(PUFA)又根據最靠近ω碳原子雙鍵的位置分為ω-3、ω-6等系列脂肪酸。 所謂ω-3系列就是從ω碳原子數等三位上存在有雙鍵的多不飽和脂肪酸(PUFA)。 飲食中飽和脂肪酸(SFA)主要存在於動物脂肪、肉類中，植物油中含量極少。 單不飽和脂肪酸(MUFA)主要成分為油酸，主要存在於橄欖油中(84%)，其次為花生油(56%)、玉米油(49%)、動物油(30%)等。 ω-6系列多不飽和脂肪酸(PUFA)富含於植物油中，主要成分為亞油酸和由之轉化而來的花生四烯酸(AA)。 ω-3系列多不飽和脂肪酸(PUFA)主要成分為20碳5烯酸(EPA)、22碳6烯酸(DHA)，主要來源於深海魚類。 流行病學研究，來自美國San Luis Vallev糖尿病研究和荷蘭慢性疾病風險因素研究均發現飽和脂肪酸攝入獨立於脂肪、體重指數(BMI)與空腹胰島素水平(胰島素抵抗的一個標誌)正相關， 而多不飽和脂肪酸(PUFA)攝入與空腹血胰島素水平不相關或負相關。 提示飽和脂肪酸(SFA)攝入過多與高胰島素血症、胰島素抵抗(IR)有關。所以，限制飲食中的飽和脂肪酸對預防肥胖至關重要。 體力活動少是誘發肥胖的重要環境因素。 體力活力對胰島素敏感性，特別是對骨骼肌胰島素敏感性的影響已為眾多的臨床及實驗室，以及體內和體外實驗所證實。 體力活動少，靜坐、少動的生活方式伴發全身胰島素抵抗，而胰島素抵抗是肥胖的基礎。 反之，體力活動，無論短期或持久性者均可增加胰島素敏感性，改善肌、脂及肝胰島素抵抗， 運動的益處除減肥作用外，尚可以增加全身耗氧量，增加骨骼的血流量，增加葡萄糖的氧化，提高脂肪分解酶，特別是肝脂肪酶活性，提高HPL3C亞組分，降低TG，降低血壓。 吸煙是導致胰島素抵抗的獨立危險因素。 雖然吸煙可以引起體重降低，導致體重指數(BMI)減少， 但由於長期吸煙可造成脂肪重新分布，腰圍及腰臀比(WHR)增加，造成腹內脂肪聚集，形成腹型肥胖。 干預措施包括： ①對尚未吸煙者應防止其吸煙。 ②吸煙者停止吸煙，可採用藥物戒煙，即採用口、皮或經鼻的煙鹼替代治療。 建立有效的戒煙保障體系。NHANESI研究發現停止吸煙後，吸煙者體重平均增加6～10磅(1磅=0.4536kg)，體重增加可能對戒煙起負效應。 但研究表明繼續吸煙的危害性遠勝於戒煙後體重增加的危險性。 3.社區干預 提高全民對肥胖症及其危害的認識是防治肥胖的重要環節。 因我國長期處於物質較為缺乏的時期，肥胖症的發生急劇增加也只是近20年的現象。 人們對老年肥胖及其危害的認識還不夠，有人甚至還認為肥胖是一種健康的表現。因此，在全社會中進行健康教育很有必要。 此外維持正常體重也是一項長期的需要一定毅力才能做到的事，對患者進行教育，使之對肥胖有足夠的認識，才能持之以恆，家庭成員和周圍人群對肥胖患者減輕體重的幫助和支持，也是有助於減輕體重的重要因素， 因此，提高全民對肥胖症的認識是非常重要的。 單靠醫生告誡患者注意不要發胖並不能阻止肥胖症的流行，應加強普及教育，宣傳老年肥胖症的危害性，在制定城市建設、交通及住宅規劃的政策時應充分考慮自發性體育活動的需求，並需要公共衛生專家及衛生部門的大力推廣。 老年人肥胖症的中醫治療 脾虛濕阻型：防己黃長湯、澤瀉湯。 胃熱濕阻型：防風通聖散、小承氣湯。 肝鬱氣滯型：大柴胡湯、大承氣湯。 脾腎兩虛型：五味異功散、參苓白朮散。 老年人肥胖症的西醫治療 (一)治療 老年肥胖病的治療目標是減輕多餘的體重。控制體重的策略包括改變膳食，增加體力活動，改善生活習慣和觀念。 治療上強調以行為、飲食治療為主的綜合治療，使患者自覺地長期堅持，且不應依賴藥物，以避免發生副作用。 1.常規治療 治療肥胖症首先應控制飲食。 (1)行為療法： 應逐步推廣。除由內科醫生、心理學家、營養醫師和護士組成指導小組外，還應取得家庭配合，指導病人制訂計劃，改變進食行為，並定期檢查執行計劃的效果。 除計劃吃什麼、吃多少外，還應注意進食方式和環境，例如增加咀嚼次數，減慢進食速度，避免進食時邊看電視或邊聽廣播，並在疲乏、厭煩、抑鬱期間進食時應克服衝動。 (2)運動療法： 運動也是肥胖患者的重要措施之一。 長期堅持適量運動，可增加脂肪細胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的減肥作用， 同時還可增加胰島素受體數目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗， 對肥胖合并2型糖尿病或高脂血症的患者有助於降低血糖、糾正脂代謝紊亂，預防或延緩併發症的發生與發展。 運動療法適應於所有單純老年性肥胖患者。運動形式因人而異，個體差異很大。 必須根據患者的年齡、體質、個人生活或運動習慣、社會、經濟、文化背景等不同而酌情選擇。 如快步行走、太極拳、體操、爬樓梯、平道自行車以及輕微的家務勞動等低強度的運動適應於年齡大、體質較差的患者。 慢跑、擦地板、登山、各種球類及較重的體力勞動等中度強度的運動則適應於年齡較輕、體質較好的患者。 運動量是運動方案的核心，運動量的大小取決於運動強度和時間，在擬定和實施運動計劃的過程中，必須遵循個體化差異、肥胖程度，由輕到重循序漸進的原則進行。 應先從低強度運動(最大耗氧量
Posted on: Mon, 07 Oct 2013 02:55:43 +0000
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