INFARCTUS DU MYOCARDE FICHE MALADIE DÉFINITION L’infarctus du myocarde est une nécrose ischémique d’une partie du myocarde (muscle cardiaque), presque toujours à la suite de la thrombose d’une artère coronaire. CAUSES ET MÉCANISMES L’infarctus est causé par l’occlusion complète d’une artère coronaire par un thrombus formé à la surface d’une plaque d’athérome rompue. Le myocarde dépendant de cette artère n’est plus vasculariséþ: c’est l’ischémie myocardique et l’atteinte est irréversible en l’absence de traitement. DIAGNOSTIC SIGNES CLINIQUES L’infarctus est révélé par une douleur thoracique coronarienne typique, rétrosternale constrictive, irradiant dans les bras ou vers les mâchoires, non modifiée par la respiration. Cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et est associée à un sus-décalage du segmentþST supérieur à 2þmm dans 2þdérivations électrocardiographiques contiguës (cf. figure). Ces deux conditions étant réunies, il n’y a pas besoin de confirmation biologique. L’infarctus du myocarde est pris en charge en USIC et le transport est assuré par le Samu. L’infarctus est une urgence. Dès que le diagnostic est suspecté, il faut immédiatement prévenir le médecin en restant à côté du patient car des complications, y compris mortelles, peuvent survenir à tout moment. TRAITEMENT Il vise à désocclure au plus vite l’artère atteinte. Chaque minute compte. Pour se faire, on dispose de la thrombolyse qui vise à dissoudre le thrombus par injection IV d’un activateur du plasminogène (cf. Fiche technique p. 25). On peut aussi recourir à l’angioplastie en urgence qui consiste à désobstruer mécaniquement l’artère occluse au moyen d’un ballonnet. L’angioplastie est préférée lorsqu’elle est possible dans un délai idéalement inférieur à 30þmin. La thrombolyse est pratiquée chaque fois que l’angioplastie n’est pas rapidement disponible. PRONOSTIC On estime qu’un patient sur deux décède avant l’arrivée des secours (mort subite). Lorsqu’il est pris en charge en milieu hospitalier, la mortalité à 1þmois est de 15þ%. Le pronostic est parfois encore plus sombre, notamment en cas de choc cardiogénique révélant un IDM étendu avec une mortalité à 1þmois atteignant 80þ%. FICHE INFIRMIÈRE EXAMENS • Électrocardiogramme 17 dérivations (les 12þclassiques et V3R, V4R, V7, V8, V9). • Bilan biologique completþ: ionogramme, numération-formule sanguine, TP-TCA. • Enzymes cardiaques (troponine, myoglobine, CPK) sur un tube citraté (à bouchon vert en général), CRP. • Échographie cardiaque transthoracique (ETT). SURVEILLANCE DU TRAITEMENT SOINS – TRAITEMENT • Repos au lit strict. • Pose de 2 voies veineuses de bon calibre (cathéter vert ou gris) avec 500þmL de G5þ% par 24þh +þles ions selon la prescription. • Installation du scope, du tensiomètre automatique et de l’oxymètre de pouls. Vérifier la présence dans l’unité du chariot d’urgence comprenant un défibrillateur fonctionnel (si le patient est en USIC, le chariot d’urgence doit être toujours prêt). • Administration rapide des traitements prescrits. La thérapeutique suivante est donnée à titre indicatif. Il est important de bien connaître les différentes classes thérapeutiques utilisées et leur mode d’administration dans l’urgenceþ: • Antiagrégantsþ: ASPÉGIC 250 à 500þmg IV et PLAVIX 4þcp. per os. • Anticoagulantþ: héparine selon la prescription, en général héparine non fractionnée 500þUI/kg à la seringue électrique. • β-bloquant, initialement IV puis relais per osþ: par exemple, TÉNORMINE 5þmg IV en l’absence de contre-indication (insuffisance cardiaque, bradycardie). • Antalgiques (souvent morphine) et anxiolytiques. SURVEILLANCE La surveillance doit être particulièrement stricte, aux soins intensifs, débutée dès l’arrivée du patient et poursuivie après revascularisation. Les complications surviennent essentiellement dans les 24þpremières heures. Clinique • Interrogatoireþ: une reprise de la douleur, une dyspnée doivent être immédiatement signalées. • Surveillance continue du rythme cardiaque au scope pour détecter la survenue de troubles du rythme ventriculaires, tachycardie ventriculaire voire fibrillation ventriculaire. La surveillance scopique permet aussi la détection de blocs auriculo-ventriculaires aigus. Il faut prévenir immédiatement le médecin de garde en cas de troubles du rythme ventriculairesþ: c’est une urgence vitale à très court terme. • Tension artérielle et fréquence cardiaque horaire. Elles permettent d’apprécier la tolérance et l’efficacité du traitement β-bloquant, de détecter l’évolution vers le choc cardiogénique. • Diurèse par 4þh. • Avec les traitements antithrombotiques puissants qui sont mis en route, on doit rechercher et signaler tous les saignements, qu’ils soient bénins comme les gingivorragies rectorragies. Après une angioplastie en urgence, on doit particulièrement surveiller le point de ponction fémoral ou radial (hématomes). Biologique Numération, ionogramme, troponine, TCA, selon prescription. EFFICACITÉ DU TRAITEMENT Le traitement permet la disparition de la douleur, la régression des signes à l’ECG. Dans certains cas, on peut paradoxalement voir apparaître transitoirement une majoration de la douleur et des signes électriques. ÉDUCATION ET CONSEILS Rassurer le patient, pour qui le passage aux soins intensifs est forcément anxiogène. Il faut savoir rester calme tout en étant efficace. THROMBOLYSE Les thrombolytiques (ACTILYSE, STREPTASE) sont des traitements visant à détruire le caillot dans l’artère coronaire et, ainsi, à reperméabiliser la zone infarcie. Ils doivent être administrés le plus précocement possible après le début de la douleur. C’est la raison pour laquelle ils sont souvent débutés par le Samu en attendant un transfert vers un centre disposant de la coronarographie. La thrombolyse est mise en route en cas de douleur thoracique évoluant depuis plus de 30þmin avec sus-décalage du segment ST dans 2þdérivations concordantes. ACTILYSE (altéplase) Il est le plus utilisé. • Préparation du produitþ: le principe actif et le solvant sont fournis à part. Il existe des flacons de 50þmg avec 50þmL de solvant qu’il faut mélanger sans faire mousser avant injection. • Bolus d’héparine IV de 5þ000þUI. • Administrationþ: 1,5þmg/kg au total. Débuter par 15þmg IVL puis passer le reste à la seringue électrique sur 90þmin. Surveillance • Signes hémorragiquesþ: jusqu’à 10þ% de saignements mineurs (épistaxis, gingivorragies…) et 4þ% de saignements graves (hémorragies digestives voire intracrâniennes). • Signes ischémiquesþ: douleurs et signes électriques. Même après désocclusion, l’artère peut se ré-occlure. FICHE PHARMACOLOGIE THROMBOLYTIQUES Streptokinase L’infarctus du myocarde est une urgence absolue. Des complications mortelles comme des troubles du rythme ventriculaires ou un choc cardiogénique peuvent survenir à tout moment
Posted on: Sat, 30 Nov 2013 16:33:35 +0000
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