1. Ganguan rasa nyaman : nyeri,gelisah b/d proses inflamasi, sekret yang ber >> Nyeri ( Menurut Nanda ) • Definisi : nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. • Batasan Karakteristik : Subjektif Mengungakapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat. Objektif Gerakan menghindari nyeri Posisi menghindari nyeri Perubahan autonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak berenergi sampai kaku) Respons-respons autonomik (misalnya, diaforesis; tekanan darah, pernafasan, atau perubahan nadi; dilatasi pupil) Wajah topeng (nyeri) Bukti yang dapat diamati (nyeri) • Faktor yang berhubungan dengan : Agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis). • Saran penggunaan : Nyeri dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut yang merupakan tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiridan dapat mencukupi untuk mendiagnosis nyeri. Hasil yang Disarankan NOC tingkat kenyamanan: perasaan senang secara fisikdan psikologis. Perilaku mengendalikan Nyeri: tindakan seseorang untuk mengendalikan nyeri. Nyeri: Efek merusak: efek merusak dari nyeri terhadap emosi dan perilaku yang diamati atau di laporkan. Tingakat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau di tunjukan. Tujuan/Kriteria evaluasi • Menunjukan Nyeri: Efek merusak, dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada). Penurunan tampilan peran atau hubungan interpersonal. Gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan. Penurunan konsentrasi. Terganggunya tidur Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan. • Menunjukan Tingkat Nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (sebutkan nilainya 1-5, ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada). Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah. Posisi tubuh melindungi. Kegelisahan atau ketegangan otot. Perubahan dalam kecepatan pernafasan, denyut jantung, atau tekanan darah. Intervensi prioritas NIC Pemberian analgesik: penggunaan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Sedasi sadar: pemberian sedatif, memantau respons pasien, dan pemberian dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik atau terapeutik. Penatalaksanaan Nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapt diterima oleh pasien. Bantuan Analgesia yang Dikendalikan oleh Pasien (Patient-Conrolled Analgesia (PCA): memudahkan pengendalian pasien pada pemberian dan pengaturan analgesik. Aktivitas perawat Pengkajian • Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian. • Minta pasien untuk menilai nyeri/ketidaknyamanan pada skla 0 sampai 10 (0 = tidak ada nyeri/ketidaknyamanan, 10 = nyeri sangat). • Gunakan lembar alur nyeri untuk memantau pengurangan nyeri dari analgesik dan kemungkinan efek sampingnya. • Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respons pasien. • Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat perkembangan pasien. Pendidikan untuk pasien/Keluarga • Masukan pada intruksi saat pemulangan pasien mengenai pengobatan khusus yang harus dikonsumsi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengonsumsi obat tersebut (misalnya, pembatasan aktivitas fisik, pembatasan diet), dan nama orang yang harus dihubungi bila dijumpai nyeri yang tidak tertahankan. • Insruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurang nyeri tidak dapt dicapai. • Informasikan pada pasie tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping. • Perbaiki salah persepsi tentang analgesik narkotik/ opioid (misalnya, risiko ketergantungan atau overdosis). 2. Ganguan istirahat dan tidur b/d nyeri, gatal. Ganguan pola tidur (Menurut Nanda) • Definisi: Ganguan jumlah dan kualitas tidur (pengelihatan kesadaran alami,periodik) yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas. • Batasan Karakteristik: Subjektif Bangun lebih awal atau lebih lambat dari yang diinginkan Ketidakpuasan tidur Keluhan verbal tentang kesulitan untuk tidur Keluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik Objektif Penurunan kemampuan berfungsi Penurunan proporsi tidur fase REM (misalnya, REM melambung, hiperaktivitas, emosi yang labil, agitasi dan impulsivitas, gambaran polisomnografik yang atipikal). Insomnia dini hari Peningkatan proporsi tidur tahap 1 Perpanjangan waktu bangun Total waktu tidur kurang dari usiayang normal • Faktor yang Berhubungan dengan: Psikologis Perubahan tidur yang berhubungan dengan peroses penuaan Antisispasi Ansietas Agens Biokimia Suhu tubuh Rasa Bosan Depresi Diet Keletihan Ketakutan Irama sirkadian asinkron Awitan masa kanak-kanak Ketakutan akan insomnia Perubahan jadwal tidur/bangun yang sering Ketidakadekuatan higiene tidur Kesepian Kehilangan pasangan tidur, perubahan hidup Lingkungan Suhu, kelembapan yang berubah-rubah Stimulasi yang berlebihan Kurangnya privasi/pengendalian tidur Pencahayaan Pengobatan (misalnya, depresanj atau stimulun) Kegaduhan Bau yang berbahaya Parental Dukungan emosi dari ibu Pola tidur/bangun ibu Interaksi orang tua-bayi Fisiologis Demam Refluks gastroesofagus Mual Posisi tubuh Napas pendek Statis sekresi Urgensi berkemih Basah Hasil yang Disarankan NOC Tingkat kenyamanan: prasaan psikologis yang nyaman. Tingkat Nyeri: banyaknya nyeri yang dilaporkan atau diperlihatkan. Penyesuaian Psikososial: Perubahan Hidup: Adaptasi psikososial dari seseorang terhadap perubahan hidup. Kualitas hidup: penggunaan kepuasan individu saat ini. Istirahat: tingkat dan pola berkurangnya aktivitas untuk pemulihan fisik dan mental. Tidur: tingkat dan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental. Kesejahteraan: pengungkapan kepuasan individu terhadap status kesehatannya. Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC • Pasien menunjukan tidur, ditandai dengan indikator berikut (sebutkan nilainya 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan). Jumlah jam tidur tak terganggu. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas dan rutinitas tidur atau istirahat. Perasaan setelah tidur dan istirahat. Tidur siang yang sesuai usia. Terjaga dengan waktu yang sesuai. Intervensi Prioritas NIC Peningkatan Tidur: fasilitas siklus tidur/bangun yang teratur. Aktivitas Keperawatan Pengkajian • Peningkatan Tidur (NIC): Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien. Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya, apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan, dan sering berkemih) Pendidikan untuk Pasien/Keluarga • Peningkatan Tidur (NIC): Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama kehamilan, sakit, dan stres psikososial. Ajarkan pasien dan orang lain yang penting tentang faktor-faktor (misalnya, fisiologis, psikologis, gaya hidup, perubahan shift) kerja yang sering, perubahan zona waktu yang tepat, jam kerja panjang yang berlebihan, dan faktor-faktor lingkungan lainya) yang dapat berpengaruh pada gangguan pola tidur. 3. Gangguan persepsi visual b/d reaksi inflamasi Persepsi (menurut Nanda) • Definisi: keadaan seseorang individu yang mengalami suatu perubahan pada jumlah atau pola stimulus yang diterima, diikuti dengan suatu respons terhadap stimulus tersebut yang dihilangkan, dilebihkan, disimpangkan, atau dirusakan. • Batasan Karakteristik: Subjektif Distorsi pendengaran Melaporkan adanya perubahan dalam ketetapan sensori Distorsi pengelihatan Objektif Perubahan pola komunikasi Perubahan pola prilaku Perubahan kemampuan penyelesaikan masalah Perubahan respons yang biasa terhadap stimulus Disorientasi waktu, tempat, orang • Faktor yang berhubungan dengan: Perubahan persepsi sensori Perubahan resepsi, transmisi, dan/intergrasi sensori Ketidakseimbangan elektrolit Stimulus lingkungan yang belebihan Stres psikologis • Saran penggunaan: Diagnosis Gangguan persepsi/sensori menggambarkan suatu perubahan respons umum seseorang terhadap stimulus; perubahan respons tersebut bukan akibat dari gangguan kepribadian atau mental. Tujuan/Kriteria Evaluasi NOC Contoh Penggunaan Bahasa NOC • Menujukan Pengendalian Ansietas, ditandai dengan indikator berikut (sebutkan nilainya 1-5: tidak pernah,jarang,kadang-kadang,sering, dilakukan secara konsisten). Melaporkan ketiadaan manifestasi fisik dan prilaku ansietas. Melaporkan ketiadaan distosi persepsi sensori. Intervensi NIC Pendengaran Peningkatan komunikasi, Defisit Pendengaran: Bantuan dalam pembelajaran dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan kurangnya pendengaran. Pengecap, Penciuman Pengelolaan Nutrisi: Membantu dengan atau memberikan asupan diet makanan dan cairan yang seimbang. Kinestatis Peningkatan Metabolisme Tubuh: Memfasilitasi penggunaan pergerakan dan postur yang tepat pada aktivitas harian untuk mencegah keletihan dan ketegangan muskuloskeletal atau cedera. Taktil Pengelolaan Sensasi Parifer: Mencegah atau meminimalkan cedera atau ketidaknyamanan pada pasien dengan perubahan sensasi. Surveilans Keamanan: Pengumpulan dan analaisi informasi yang berguna secara terus-menerus, tentang pasien dan lingkungan untuk mempertahankan serta meningkatkan keamanan pasien. Pengelihatan Peningkatan Komunikasi, Defisit Pengelihatan: Bantuan dalam pembelajaran dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan kurangnya fungsi pengelihatan. Pengelolaan Lingkungan: Manipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat terapeutik. Aktivitas Keperawatan Pengkajian • Pantau dan dikumentasikan perubahan status neurologis pasien. • Pantau tingkat kesadaran pasien. • Identifikasi faktor yang berpengaruh terhadap gangguan persepsi/sensori, seperti deprivasi tidur, ketergantungan bahan-bahan kimia, pengobatan, penanganan, ketidakseimbangan elektrolit dan sebagainya. Pedidikan untuk pasien/keluarga • Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar • Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiataan yang dilarang didalam ruangan perawatan • Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan dirumah • Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi • Ajarkan kepada pasien /keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum ,seperti warna,karakter,jumlah dan bau • Penghisapan jalan nafas (NIC): Instruksika kepada pasien dan / atau keluarga tentang bagaimana menghisap jalan nafas,sesuai dengan kebutuhan AKTIFITAS KOLABORATIF • Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, sesuai dengan kebutuhan. • Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/atau peralatan pendukung • Berikan udara atau oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebijakan institusi AKTIFITAS LAIN • Anjurkan aktifitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi • Informasika kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri. • Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi . ANSIETAS Definisi: Suatu keresahan,perasaan ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dread yang disertai dengan respons autonomis ; sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indifidu;perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Batasan Karakteristik • Perilaku • Keterbatasan prokdutifitas • Gelisah • Memandang sekilas • Insomnia • Kontak mata yang buruk • Menyelidik dan tidak perhatian Afektif • Menderita • Cemas • Ketakutan • Distres • Takut • Perasaan tidak adekuat Jittery • Gembira berlebihan • Marah • Menyesal • Takut • Tidak pasti • Khawatir fisiologis • Insomnia • Ketidak stabilan • Gemetar/tremor pada tangan • Suara bergeter Parasimpatis • Nyeri abdomen • Penurunan tekana darah • Penurunan nadi • Diare • Pingsan • Kelelahan • Mual • Gagguan tidur Simpatis • Anoreksia • Mual kering • Muka merah • Dilatasi pupil • Ketegangan wajah Kognitif • Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis • Blockig of thought • Konfusi • Penuruna lapang pandang • Mudah lupa Faktor yang berhubungan • Terpanjan toksin • Penyalah gunaan obat • Ancaman konsep diri • Kebutuhan yang tidak terpenuhi • Ancaman kamatian • Ancaman atau perubahan pada status kesehatan • Ancaman atau perubahan pada lingkungan Saran penggunaan Ansietas harus dibedakan dari ketakutan karena tindakan keperawan mungin berbeda. Ketika pasientakut,perawat berusaha untuk memindahkan sumber ketakutan atau membantu pasien mengatasi dengan ketakutan yang spesifik. Ketika pasien cemas,perawat membantu mengidentifikasi penyebab asietas; namun,ketika sumber kecemasan tidak dapat diidentifikasi, perawat membantu pasien untuk menyelidiki dan mengekspresian perasaan kecemasan. Tingkat ansietas mempengaruhi aktifitas keperawatan sehingga indikasi dalam pernyataan diagnosis,apakah ansietas pasien berada pada tingkat sedang,berat atau panik. Panik mungkin membutuhkan intervensi kolaboratif, pengobatan.ansietas ringan sebelum pembedahan merupakan hal yang normal dan merupakan respons yang menyehatkan. Ansietes ringan: Ada dalam kehidupan sehari-hari;meningkatkan lapangan kesadaran dan lapangan presepsi;memotifasi untuk bekajar dan pertumbuhan. Ansietas sedang: Penyempitan lapangan presepsi;berfokus pada perhatia segera,dengan tidak memperhatikan komunikasi dan detail yang lain. Ansietas berat: Fokus sangat sempit,haya pada detail yang spesifik;semua perilaku ditukjukkan untuk mendapatkan peringanan. Panik :seseorang yang kehilangan kontrol dan merasaka ketakutan serta teror. Suatu keadaan disorganisasi yang menyebabkan peningkatan aktifitas fisik,presepsi dan hubungan yang terdistorsi,serta kehilangan cara berfikir yang rasional. Panik dapat menyebabkan keletihan dan kematian. Alternatif diagnosis yang disarankan • Konflik pengambilan keputusan • Ketakutan • Koping individual,ketidak efektifan Hasil yag disarankan NOC Kontrol agresi: kemampua untuk menahan perilaku kekerasan,kekacauan,atau perilakudestruktif pada orang lain. Kontrol ansietas: kemampuan untuk menghilangkan atau mengurangi perasaaan khawatir dan tegangdari suatu sumber yang tidak dapat diidentifikasi. Koping : tindakan untuk mengatasi stessor yang membebani sumber-sumber individu. Kontrol impuls : kemampuan untuk menahan diri dari perilaku kompulsif dan impulsif. Penahanan mutilasi diri : kemampuan untuk berhenti dari tindakan yang mengakibatkan cidera diri sendiri yang tidak diperhatikan. Keterampilan interaksi sosial : penggunaan diri untuk melakukan interaksi yang efektif. Tujua/kriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC • Ansietas berkurang,dibuktikan dengan menunjukkan kontrol agresi, kontrol ansietas, koping,kontlol impuls,penahanan mutilasi. Diri secara konsisten, dan secara substansial menunjukkan keterampilan interaksi sosal yang efektif. • Menunjukkan kontrol ansietas, dibuktikan dengan indikator pendemonstrasian sebagai berikut: + Merencanakan stategi koping untuk situasi-situasi yang membuat stres. +Mempertahankan penampilan peran; +Melaporkan tidak ada gangguan presepsi sensori + Melaporkan tidak ada mafestasi kecemasan fisik +Manifestasikan perilaku akibat kecemasan tidak ada Contoh lain Pasien akan: • Meneruskan aktifitas yang dibutuhkan meskipun ada kecemasan. • Menunjukkan kemampuan untuk berfokos pada pengetahuan dan keterampilan yang baru. • Mengidentifikasi gejala yang merupakan indikator ansietas pasien sendiri. • Tidak menunjukkan perilaku agresif. • Mengkomunikasikan kebutuhan dan persaaan negatif secara tepat. Intervensi prioritas NIC Pengurangan ansietas : Meminimalkan kekhawatiran,ketakutan,berprasangka atau rasa gelisah yang dikaitkan dengan sumber bahaya yang tidak dapat diidentifikasi dari bahaya yang dapat diantisipasi. Aktifitas keperawan Pengkajian • Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan tiap pasien. • Selidiki dengan pasien tentang teknik yang telah dimliki,dan belum dimiliki,untuk mengurangi asietas dimasa lalu. • Pengurangan asietas (NIC): menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien. Pendidikan untuk pasien/keluarga • Kembangkan rencana pengajarandengan tujuan yang realistis,termasuk kebutuhan untuk pengulangan,dukungan dan pujian dari tugas –tugas yang telah dipelajari. • Pengurangan asietas (NIC) : Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis,perawatan,dan prognosis. Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi; Jelaskan semua prosedur,termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur.
Posted on: Fri, 30 Aug 2013 12:05:25 +0000
Trending Topics
© 2015