Decidere con il Dr. Don’t _ DocCheck News 4. luglio 2013 Quali sono le misure terapeutiche inappropriatea ad una determinata sintomatica? Negli Stati Uniti si stanno stilando delle liste negative per scoraggiare pazienti e medici dal “fare troppo”. Anche in altri paesi ci si sta interessando a questo tipo di approccio. “Non c’é motivo di indurre il parto sia in modo naturale sia tramite un cesareo prima della 39ª settimana di gestazione.“ “I bambini al di sotto dei quattro anni non dovrebbero assumere farmaci antiinfluenzali.“ “In molti casi contrariamente alle consuetudini di numerosi pazienti, e anche medici, i rischi ed i danni legati ad un trattamento superano notevolmente i benefici che esso apporta.“ “melius abundare…“ e “il più caro è il migliore”. Questo tipo di perle di saggezza sono ancora molto diffuse tra i pazienti. Allo stesso tempo però i risultati di un’inchiesta condotta su 18.000 persone dal monitor della salute 2011 della fondazione Bertelsmann-Stiftung emerge un’immagine piuttosto negativa dei medici ambulatoriali: il 90% degli intervistati ritiene infatti che questi prescrivano, addirittura molto spesso, prestazioni inutili e superflue. 700 miliardi di Dollari “spazzatura sanitaria“ Non c‘è dubbio che si potrebbero risparmiare miliardi di dollari nel sistema sanitario se pazienti e medici si limitassero a ciò che è veramente necessario e ragionevole. Questo vale anche per la Germania, ma soprattutto per gli Stati Uniti. Là infatti si producono circa 700 Miliardi di dollari di “spazzatura sanitaria”. Un terzo delle prestazioni effettuate sono inutili, un sesto, dice una statistica, viene condotto in modo inadeguato, un quarto delle prescrizioni comporta sprechi amministrativi eccessivi. Pertanto lo shared decision-making (compartecipazione del paziente alle decisioni del medico) sta diventando una necessità sempre più impellente – previa una consultazione congiunta di medico e paziente. Chiarire al paziente che esiste anche un metodo alternativo a quello solitamente in uso, più caro ed a cui spesso sono associati numerosi test e trattamenti costosi, per poi applicarlo potrebbe contribuire a ridurre notevolmente i costi. 135 volte “Do not…“ “Choosing Wisely“ è un iniziativa congiunta dell’associazione di consumatori (Consumer Reports) e dell’ABIM, (American Board of Internal Medicine), un’organizzazione non a scopo di lucro per la promozione della professionalità medica. Nel frattempo sono già 42 le associazioni di varie discipline mediche che hanno aderito all’azione. Circa un anno fa Howard Brody il promotore, ha proposto alle organizzazioni associate, di segnalare cinque tipi di esami o di metodi di trattamento – prescritti inutilmente – che arrecano danni al paziente e che di solito provocano anche costi elevati. Quando si ha a disposizione un test per la conferma di una diagnosi molti medici non esitano a prescriverlo – spesso anche in caso di pazienti asintomatici dove non c’è motivo di sospettare che questi sia affetto dalla malattia per cui viene effettuato il test. Nella primavera di quest’anno la lista è arrivata, fatto alquanto impressionante, ad annoverare ben 135 punti. In caso di svenimento breve non sono necessari né una TAC, né una risonanza magnetica. Nei bambini che presentano un lieve trauma cranico i raggi alla testa dovrebbero essere effettuati solo quando sia assolutamente necessario. Un’elettrocardiogramma da stress è superfluo per i pazienti privi di sintomi e avanti un rischio basso di malattie cardiache. Queste ed altre raccomandazioni, insieme alle spiegazioni corrispondenti, sono attualmente disponibili, sia per i medici che i pazienti, su “Choosingwisely.org“. Probabilmente neanche i promotori si aspettavano una simile risonanza da un’iniziativa che sarebbe dovuta servire a migliorare la comunicazione tra medico e paziente e ad avviare la discussione su quali siano le terapie necessarie e quelle inutili. Già nel 2011, durante la fase preparatoria di “Choosing Wisely“ un’analisi del National Physicians Alliance ha calcolato che una simile lista “top 5″ porterebbe ad un risparmio di circa 5 miliardi di dollari. Sono sufficienti le linee guida? Il successo riscontrato dalla consultazione col medico (e col paziente) si è ormai diffuso anche al di là dell’Atlantico. “Choosing Wisely Germany“ potrebbe diventare anche da noi un modello di successo a vantaggio dei pazienti e anche delle assicurazioni sanitarie? O si tratta solo di “minestra riscaldata”, visto che la Germania con la sua strategia di politica sanitaria basata sulle linee guida per il trattamento di molte malattie spesso è anche oltre gli stati Uniti? Ne hanno discusso nel marzo di quest’anno, durante un workshop nell’ambito degli incontri preparativi per la riunione annuale della rete per la medicina basata sull’evidenza, rinomati esperti di varie discipline. Günter Ollenschläger, capo della AQuMed (Agenzia per la Qualità in Medicina) ha riferito di una ricerca nella quale i suoi compagni hanno analizzato le linee guida mediche alla ricerca di raccomandazioni negative (cose da non fare). A seconda della disciplina la presenza di queste omissioni è molto diversa. È possibile trovare molti riferimenti a trattamenti inutili o dannosi riguardo al trattamento del mal di schiena non meglio specificato o a proposito della terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Ci sono invece ben poche misure sconsigliate nelle lineea guida riguardanti l’artrite reumatoide o il diabete giovanile. Similmente all’americano “Choosing Wisely“ anche la la linea guida nazionale tedesca per il trattamento del mal di schiena non raccomanda alcuna procedimento di imaging in caso di disturbi acuti privi di complicanze pericolose. Nel complesso, conclude Ollenschläger, le raccomandazioni negative nei confronti di alcuni trattamenti o certi farmaci sono già parte integrante, spesso, delle linee guida tedesche. Priorità senza razionamento? In molti casi è stata mossa la critica che le raccomandazioni di “Choosing Wisely“ siano in parte incoerenti e poco trasparenti. Per esempio i cinque punti forniti dai colleghi americani di oncologia clinica si basano su una ricerca effettuata su testi letterari e sulla loro successiva discussione con esperti di associazioni oncologiche, gruppi di auto-aiuto e medici leader. Alla fine un comitato dell’ASCO ha espresso le raccomandazioni. Invece i radiologi hanno optato per far decidere ai “medici leader” e ai direttori di diverse specializzazioni la loro “Top5-Liste“ senza consulenze esterne. Resta aperta anche la questione se le raccomandazioni espresse nelle linee guida siano ugualmente importanti, o se invece il modo migliore per sfruttare al meglio un budget per la salute limitato non sia “priorità senza razionamento”. Heiner Raspe studioso di medicina della popolazione presso l’Università di Lubecca, ha ammesso che sosterrebbe pienamente un’iniziativa “Choosing Wisely“ tedesca. Un punto di vista condiviso da numerosi medici tedeschi. “La lista fornisce ai medici e ai pazienti il coraggio necessario a non fare qualcosa”, dice Berner Drahomir Aujestik di Berna d’accordo con sui colleghi dell’Associazione svizzera degli internisti. Per le spiegazioni dettagliate manca il tempo Spesso però nella pratica le vecchie abitudini sono d’ostacolo alle nuove raccomandazioni. Craig Pollack della Johns Hopkins University di Baltimora ha analizzato com’è cambiato l’atteggiamento dei medici nell’ambito delle analisi alla prostata a seguito della valutazione negativa espressa sul test PSA. Il 38% dei medici intervistati non ha modificato le proprie abitudini e continua tuttora a prescrivere il test PSA. Solo il due per cento è risultato disposto ad attenersi rigorosamente alle raccomandazioni. La ragione principale addotta dai medici che hanno dato risposte negative è stato il fatto di dovere spiegare ai pazienti il motivo alla base del cambiamento e il fatto di non avere il tempo di spiegare ai pazienti la nuova strategia. Per quanto riguarda il paziente spesso la fiducia nel proprio medico è superiore a quella riposta nelle raccomandazioni delle associazioni specialistiche. Talvolta anche da parte dello stesso medico è presente una certa ignoranza e una notevole diffidenza nei confronti di enti di controllo come l’IQWiG (Istituto per la qualità e l’efficienza nella sanità) o il comitato federale (Gemeinsamen Bundesausschuss) come riferito da Daniel Strech, vice presidente dell’IQWiG, in occasione della riunione annuale dell’Istituto sulla base di un sondaggio. “Shared Decision“: Una decisione congiunta di medico e paziente “I pazienti informati prendono decisioni differenti.” È quanto afferma David Klemperer dell‘Università di Regensburg a proposito del modello ”Shared Decision“ che è anche alla base del movimento “Choosing Wisely”. Ai medici si richiede non solo di accettare le linee guida per il trattamento, Do‘s i Dont‘s ma anche di dedicare al paziente maggiore attenzione e più tempo. Dovrebbe essere naturale chiarire ai propri protetti le ragioni alla base del trattamenti che viene loro proposto. Ma a farlo però, almeno secondo l’indagine condotta nell’ambito del monitor della salute 2011 da Klemperer e dalla sua collega sono solo pochi medici. E ancora meno sono i pazienti che chiedono al proprio medico quali siano le misure appropriate indicate dalle linee guida. La rete della medicina basata sull’evidenza ritiene che “Choosing Wisely“ dovrebbe divenire popolare anche da noi – anche se gli autori delle linee guida hanno già gettato le basi fondamentali. I risultati del workshop dovrebbero rappresentare una guida per la direzione in cui procedere. Nonostante la diligenza con cui vengono redatte le linee guida basate sui risultati degli studi le “liste delle omissioni” potrebbero contribuire a cambiare le concezioni sia dei medici che dei pazienti. Non sempre infatti quella “più costosa” è l’alternativa migliore. da Newsletter DocCheck News _ Articolo di Erich Lederer
Posted on: Tue, 23 Jul 2013 07:57:15 +0000
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