Sốc phản vệ là như thế nào? Theo nghiên cứu của Giáo sư, tiến sĩ Nguyẽn Năng An, bác sĩ Lê Văn Khang: Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử lí kịp thời. Năm 1983 Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều anbumin từ lòng trắng trứng: Không có phản ứng gì xảy ra, ba tuần sau, lần tiêm thứ 2 làm con vật chết. Nhiều nhà y học Đức, Mĩ, Pháp cũng ghi nhận những kết quả tương tự, tuy sử dụng huyết thanh và vật thí nghiệm khác nhau. Năm 1898, richet và hericourt (pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn đối với chí thí nghiệm, sau lần tiêm thứ 2 (cách lần đầu vài tuần lễ), con vật thí nghiệm đã chết. Mấy năm sao Richer (1850 -1935) và portier (1866 - 1963) tiếp tục công trình nói trên để tìm hiểu khả năng miễn dịch của chó đối với độc tố của actinie (một loài xúc tu ở biển) trong chiến đi khảo sát gần đảo Cap Ve. Biên bản thí nghiệm ghi lại như sau: “ngày 14 .1. 1902, tiêm liều độc tố của actinie vào vùng dưới da của chó thí nghiệm với liều lượng 0,01mg độc tố/kg trọng lượng của chó Neptune. Không có phản ứng già xảy ra , bốn tuần sau ngày 10. 2. 1902, chúng tôi tiêm lần thứ 2 với liều lượng như lần trước. mọi người huy vọng tình trạng miễn dịch độc tố. một cảnh tượng bất ngờ xảy ra : Chó thí nghiệm bị sóc trầm trọng khó thở, nôn mửa, mất cân bằng ỉa đái bừa bãi và chết sau 25 phút.” Riche đặt tên hiện tượng mới này là “sốc phản vệ” nghĩa là “ không có miễn dịch”, “không có bảo vệ”. giới khoa học đánh giá cao ý nghĩa việc phát hiện sốc phản vệ, na9m 1913 hội đồng hoàng gia Thụy điển tặng richet giải thưởng Nobel, vì đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ, như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, viêm mũi mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh, w. Vào thấp kĩ đầu của thế kĩ 20, nhiều nhà y học cho rằng sốc phản vệ chỉ là một mô hình thí nghiệm ít xảy ra trong đời sống (Urbach, 1946) nhưng thực tế đã chỉ rõ trong mấy chục năm vừa qua, sốc phản vệ không chỉ xảy ra do protein “lạ”, mà chủ yếu do kháng sinh, thuốc, thực phẩm,nọc ong, và côn trùng, sốc phản vệ xảy ra trong nhiều chuyên khoa, nội ngoại, sản phụ, nhi, hồi sức cấp cứu, tai mũi họng, nhãn khoa, thần kinh, w. Thầy thuốc cần có đủ kiến thức về sốc phản vệ để chẩn đoán xử lí kịp thời, hạn chế những hậu quả của sốc phản vệ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA SỐC PHẢN VỆ Những công trình xuất sắc của landsteiner tiến hành trong 30 năm (1900 - 30) đã chứng minh khả năng gây sốc phản vệ của nhiều hoá chất có những nhóm đặc hiệu:- NH2 – CONH2 ; NHOH; - OH; - COOH. Nhờ các nhóm này, hoá chất (hapten) gắn được vào những gốc hoạt động trong phân tử protein của cơ thể như: -COOH; - SH; - Nh2; - NHCNH2 - SN NH Sự kết hợp của nhóm đặc hiệu trong hoá chất với gốc hoạt động trong phân tử protein dẫn đến kết quả là hoá chất trở thành di nguyên có khả năng mẫm cảm cơ thể, xuất hiện những phản ứng, hội chứng và bệnh dị ứng Các chất có amin ở vị trí para như paraphenylenđiamin. Sufamide, procaine, w. chuyển hoá trong cơ thể và những sản phầm chuyển hoá trung gian có thể là nguyên nhân gây sốc phản vệ và nhiều bệnh dị ứng khác . thí dụ paraphenylenđiamin khi loạt vào cơ thể chuyển hoá thành điaminoquinon, rồi thành parabenzoquinon. Đến nay y học đã phát triển có nhiều nhóm nguyên nhân gây sốc phản vệ nhóm thứ nhất là vacxin, huyết thanh, kháng sinh và nhiều thuốc khác (vitamin B1, novocaine, sulfamide, w.)nhóm thư 2 là nọc côn trùng (ong mật, ong vàng, ong vò vẽ, w .) nhóm thứ 3 là nhiều loại thực phẩm nguồn động vật và thực vật (sữa bò, trứng gà, cá, dầu hướng dương, rượu, w.) Dị nguyên là thuốc: sốc phản vệ và những tai biến dị ứng do thuốc xảy ra ngày một nhiều , với những hậu quả rất nghiêm trọng. khá nhiều thuốc (bảng 1) có thể gây sốc phản vệ như kháng sinh, vacxin và huyết thanh, các thuốc giảm, đau, hạ nhiệt chống viêm không steroit, một số loại vitamin, w.) ở Mĩ, trong 3 năm (1954 - 56) đã xảy ra 2517 trường hợp dị ứng cấp tính với pénicilline trong đó có 61 ca sốc phản vệ với 63 người chết, kanter và cộng sự (1971) phân tích 50 hồ sơ pháp y về nguyên nhân tử vong do 18 loại thuốc gây sốc phản vệ, nhiều nhất vẫn là pénicilline. Theo tài liệu tổ chức y tế thế giới năm 1996 số người bị sốc phản vệ do thuốc ở châu ân là 1% số dân. Người ta đã ước tính cứ 10 vạn mũi tiêm kháng sinh thì có 49 người bị sốc phản vệ, nguy cơ tử vong là 2 người trong 1 triệu Ngoài kháng sinh, vacxin, huyết thanh, các thuốc, an thần, giảm đau, hạ nhiệt, chống viêm, vitamin cũng gây nên những tai nạn nghiêm trọng, các tài liệu y học đã nêu lên các trường hợp bị sốc phản vệ nặng do pénicilline, vitamin nhóm B, aminazine, papavérine, long não, mercusal. Sergozn, dicaine, acrikhine, tai biến sau khi dùng huyết thanh, những năm gần đây có những ca sốc phản vệ do dùng các thuốc gây mê và gây tê (bảng 1) ở Hà Nội trong 3 năm (1978 - 81) khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch mai đã tiếp nhận 31 ca sốc phản vệ do kháng sinh: pénicilline – 7 streptomycine – 8 pénicilline + streptomycine – 3; chloramphénicol – 2; tétracyline; - 1; trong đó có 7 người chết, khoa dị ứng cùng bệnh viện (1981- 90) đã khám và điều trị nội trú 295 người bệnh, trong đó 237 trường hợp dị ứng cấp tính và sốc phản vệ do kháng sinh. Những năm gần đây, việc mua bán thuốc không được quản lí chặt chẽ, sử dụng thuốc khá bừa bãi, nên các tai biến dị ứng do kháng sinh và nhiều thuốc khác tăng rõ rệt. Bảng 1- Những thuốc dễ gây sốc phản vệ Họ kháng sinh Pénicilline Streptomycine Céphalosporine Vancomycine Bacitracine Tétracycline Péomycine Chloramphénicol Polimycine Amphotéricine Kanamycine Ethambutol Lincomycine Các thuốc có phân tử lớn Huyết thanh (chống bạch cầu, uốn ván, w.) Vacxin: phòng dại, phòng uốn ván Globulin kh1ng lympho Kháng độc tố rắn Gamaglobulin người Dextran Dịch triết tạng phủ Một số dung dịch dị nguyên Các anzym Asparaginaza chymotrypsin Trysin penixilinaza Một số hocmon Insulin vasopressine ACTh; hocmon cận giáp Oestadiol Thuốc gây tê Procaine novocaine Lidocaine Một số thuốc để chẩn đoán Bromsulfatlen, peniciioyl polylysin, flourescenine Thuốc cản quang có iot Một số thuốc khác Dẫn xuất của amidopyrine, acetysal, conchicin, héparine, indomethacine, meprobamate, thiopental, triamterl, tubocurarin, vitamn nhóm B Sốc phản vệ do mọc côn trùng; theo Rajka (1966), 5% số dân nước Hungari bị mẫn cảm với nọc côn trùng, chủ yếu là nọc ong từ 1956 – 59, Bouchey (1977) ở Mĩ ghi nhận 220 người chết với chẩn đoán sốc phản vệ do ong đốt Một số bác sĩ Nga (1973) đã nghiên cứu có hệ thống, trên thực nghiệm và lâm sàng, cơ chế sốc phản vệ do côn trùng và nêu rõ: 1) sốc phản vệ và các hội chứng dị ứng khác có thể xuất hiện do một vài con ong đốt. liều nọn ong gây chết là nọc của 300- 500 con đốt cùng một lúc dẫn đến các thương tổn ở hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, làm tiêu máu, chậm đông máu, w. 2) nhiều người bị côn trùng đốt, nhưng chỉ có một số ít người bị sốc phản vệ hoặc có những triệu chứng dị ứng. 3) Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ do côn trùng những nguyên nhân khác (thuốc, thực phẩm, w.) về cơ bản giống nhau, nhưng có những nét khác nhau so với sốc nhiễm độc do hàng trăm côn trùng đốt cùng một lúc 4) Lần đầu bị ong (hoặc côn trùng khác) đốt, không bao giờ xuất hiện sốc phản vệ 5) có thể dùng huyết thanh của người sốc phản vệ do nọc côn trùng tiến hành phản ứng Prausnitz – Kustner truyền mẫn thụ thụ động 6) phương pháp dùng dị nguyên là nọc hoặc xác côn trùng để giảm mẫn cảm đặc hiệu cho kết quả tốt. (bảng 3) trong số nọc của côn trùng, nọc ong được nghiên cứu nhiều nhất, vì công nhân nuôi ong hàng năm bị nhiều tai biến dị ứng, sốc phản vệ. Trong nọc ong, có 3 thành phần mà hoạt chất chủ yếu là melitin và nhiều axit amin. Thành phần thứ nhất có 18 axit amin, phân tử lượng 35.000, làm tan hồng cầu, giảm huyết áp ngoại vi, tác động đến thành mạch, gây phản ứng viêm tại chổ. Thành phần thứ 2 có 21 axit amin, các men hyaluronidaza và A. hyaluronidaza làm tiêu chất cơ bản của mô liên kết, tạo điều kiện cho nọc lan truyền trong da và dưới da, tăng tác dụng tại chổ của nọc, photpholpaza A tách lexitin thành mấy chất khác nhau, trong đó có sản phẩm của isolơxitin làm tan huyết và tiêu tế bào . Chính thành phần thứ hai là nguyên nhân giảm độ đông máu, tiêu máu, nhiễm độc thần kinh khi nhiều ong đốt cùng một lúc, còn thành phần thứ 1 có vai trò chủ yếu trong sốc phản vệ do nọc ong, chưa rõ bản chất của thành phần thứ 3. Sốc phản vệ do thức ăn: Những năm gần đây, nhiều nhà y học nước ngoài có nhận xét dị ứng do thức ăn ngày một tăng, trong đó có một số trường hợp sốc phản vệ do những tức ăn động vật. Thức ăn nguồn thực vật có thể gây nên các hội chứng dị ứng như mày đay, mẩn ngứa, viêm mũi, viêm miệng, w. nhưng 1it gây sốc phản vệ, sữa bò, trứng gà, tôm, cua, cá, ốc có thể gây nên sóc phản vệ vì chúng là dị nguyên có tính kháng nguyên khá mạnh,sữa bò có nhiều thành phần protein khác nhau: bêta, lactoanbumin (A và , anpha lactoanbumin, cazein (anpha, gama) trong đó bêta lactogloulin có tính kháng nguyên mạnh hơn cả. Sữa bò gây nên nhiều hội chứng dị ứng như sốc phản vệ, hen phế quãn, viêm mũi phế dị ứng, rối loạn tiêu hoá theo cơ chế dị ứng, mày đay, phù quản, sốt, w. theo rackeman (1922), 6% trẻ em Mĩ bĩ dị ứng với sữa bò, Chaubier (1969) đã thô1ng báo 40 trường hợp sốc phản vệ do sữa bò ở trẻ sơ sinh, phát hiện tình trạng5g mẫn cảm với bêta lactoglobulin trong sữa bò. Dị ứng với trứng gà hay gặp hàng ngày với các biểu hiện: ban, mày đay, khó thở, rối loạn tiêu hoá, kể cả sốc phản vệ. Hoặc chất là lòng trắng và ovomucoit (trong lòng đỏ) là những protein có tính kháng nguyên mạnh. Người có dị ứng với trứng gà cũng dễ dị ứng với thịt gà và các vanxin có sử dụng phôi gà trong quy trình sản xuất, như vanxin phòng bệnh sốt vàng, viêm não, w. Sốc phản vệ do yếu tố lạnh: Một số bệnh nhân bị dị ứng do lạnh, khi tắm lâu ở biển hoặc sông, hồ vào thời tiết lạnh, có thể xuất hiện sốc phản vệ. CƠ CHẾ CỦA SỐC PHẢN VỆ Từ ngày phát hiện sốc phản vệ, suốt 90 năm qua, y học thế giới đã thu được nhiều thành tựu làm sáng tỏ nhiều khâu trong cơ chế sốc phản vệ. cơ chế sốc phản vệ bao gồm 3 giai đoạn: Giai đoạn I là giai đoạn mẩn cảm, bắt đầu từ khi dị nguyên lọt vào cơ thể (hoặc hình thành trong cơ thể như một số chất chuyển hoá trung gian của sulfamide và pénicilline) Dị nguyên lọt vào cơ thể theo đường tiêm truyền, hô hấp, tiêu hoá, hoặc do tiếp xúc qua da. Dị nguyên gặp đại thức bào (tế bào A) tế bào A được hoạt hoá, “xử lí” dị nguyên, chuyển các thông tin di truyền qua ARN (axit ribonucleic) và tiết ra chất inteclơkin 1 (IL1) chất IL1 hoạt hoá trước hết các tế bào T phân nhóm CD4 và các tế bào T khác . tế bào T. CD4 tiết ra chất IL2 có tác động đến tế bào T. CD8 (theo cách gọi thông thường T. CD4 là tế bào T hỗ trợ, còn tế bào T.CD4 là tế bào T ức chế). tế bào T còn tiết ra các chất IL4 và IL5 (sơ đồ 1) . Chính là IL4 và IL5 kích thích và biệt hoá các tế bào B thành tế bào plasma (còn gọi là tương bào). Tế bào plasma là nơi sản sinh các IgA, IgG, IgE, IgM có sự tác động của các IL4 và IL5 . Đại thức bào cũng tiết IL6 có chức năng như IL4 và IL5 Trong đó IL3 góp phần tăng trưởng các tế bào mastoxit. Mastoxit là tế bào đích có vai trò quan trọng trong sốc phản vệ. các phản ứng, dị ứng loại tức thì, các quá trình viêm. Đến đây, có 2 khả năng xảy ra. Khả năng thứ nhất, tế bào plasma (plasmocyte) sản xuất IgE. IgE chui qua màng của plasmoxit và gắn vào bề mặt của màng jmastoxit. khả năng thứ hai: tế bào plasma cũng sản xuất IgG, các kháng thể này lưu động trong máu, đến đây kết thúc giai đoạn I (sơ đồ I) Giai đoạn II là giai đoạn hóa sinh bệnh, có cơ sở là sự kết hợp của dị nguyên với kháng thể IgE (sơ đồ 2) phức hợp này ức chế các men: histaminaza, tryptaminaza, phá vỡ các hạt của mastoxit, giải phóng một số hoạt chất trung gian (mediators) như histamin, serotonin, bradykinin, prostaglandin D2 (PGD2), một số các lơcôtien D4, B4 (LTD4 , LTB4), một số chất hoá ứng động bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính (ECF – A: cosinophil chemotactic factor of anaphylaxis; NCF – A: neutrophil chemotactic factor of anaphylaxis). Cũng có thể xảy ra khả năng thứ hai: phức hợp dị nguyên + kháng thể dị ứng lưu hành trong máu (với điều kiện là khu vực thừa dị nguyên), hoạt hoá bổ thể, nhất là thành phần C3a, C5a và hình thành anaphylaxis dẫn đến sự giải phóng histamin, serotonin, bradykini, w, như trong khả năng thứ 1 (đã nói trên). Giai đoạn III là giai đoạn sinh lí bệnh Trong giai đoạn này, histamin và các hoạt chất trung gian khác (serotonin, bradykinin DRS – A, w.), tác động lên tổ chức và cơ quan tương ứng, đặt biệt là cơ trơn (động mạch lớn, động mạch não, phế quản, dạ dày, ruột, mao mạch, w.) tạo nên những triệu chứng rối loạn vận động cơ trơn, Histamin và các hoạt chất trung gian khác thời gian đầu làm co, sau đó làm giảm động mạch lớn, dẫn đến hiện tượng tụt huyết áp Các hoạt chất trung gian làm co các động mạch não, dẫn đến sự xuất hiện các triệu chứng ban đầu, choáng váng, hôn mê. Các hoạt chất này làm co thắt dạ dày, ruột, do đó gây nên các cơ đau quặn vùng bụng, co thắt phế quản gây khó thở; co và dãn các cơ vòng ở niệu quản, trực tràng làm ỉa đáy bừa bãi, lúc đầu làm co thắt, sau làm dãn mao mạch dẫn đến sung huyết ban đỏ, kích thích các tận cùng thần kinh dưới da gây mày đay, mẩn ngứa. Trong cơ chế của sốc phản vệ, mastoxit, basophile, histamin, SRS – A có vai trò quan trọng trong Mastoxit, là nơi hình thành các hoạt chất trung gian đối với huyết quản như histamin, PAF, PGD2, LTC4, LTD4 (sơ đồ 1 và 2) vá các yếu tố hoá ứng động LTB4, PAE, IL4, IL8 Các chất lơcôtrien (A4, B4, C4, D4, E4) và SRS – A là những chất cấu tạo từ axit arachiđônic, với sự tam gia của men lipooxygenaza. LTB4 có tác dụng co ruột, co thắt phế quản. Chất SRS – A là hoạt chất trung gian cũng có khả năng dược lí tương tự histamin, nhưng với tốc độ chậm hơn. Như vậy, có chế sốc phản vệ khá phức tạp, có sự tham gia của nhiều hoạt chất trung gian (từ histamin, serotonin đến bardykinin SRS - A), nhiều loại intéclơkin (IL1 , IL2, IL3, IL4, IL5, IL6, IL8, w. ) Nhiều loại lơcôtrien (A4, B4, C4, D4, E4,) và 1 số men (histaminaza, tryptaminaza, lipooxygenaza, w.) Các hoạt chất trung gian kể trên được giải phóng trong giai đoạn II sẽ phát huy trong vai trò giai đoạn III, tạo nên những rối loạn chức năng và những biểu hiện lâm sàng trong bệnh cảnh sốc phản vệ (bảng 2) TÁC DỤNG MỘT SỐ HOạT CHẤT TRUNG GIAN TRONG GIAI ĐOẠN III SỐC PHẢN VỆ Bảng 2 Nhóm hoạt chất trung gian tác dụng tiên phát (mediators) Histamin co thắt cơ trơn (phế quản, dạ dày, ruột, tử cung, huyết quản) tăng tính thấm thành mao mạch và niêm mạc, hạ huyết áo, gây viêm. Serotonin có thắt cơ trơn và động mạch nhỏ (não, ruột). Bradykinin co thắt cơ trơn và tốc độ chậm hơn, dài hơn so với histamin SRS – A tác dụng như Bradykinin nhưng kéo dài hơn và chậm hơn. Nhóm lơcôtrien LTB4 gây viêm, co thắt phế quản. LTC4 co thắt mạnh phế quản và huyết quản LTD4 tăng tính thấm thành mạch, co thắt ruột và phế quản LTE4 hoạt hoá các tế bào T và B, hoá ứng động, gây sốt. Nhóm intéclơkin IL1 hoạt hoá tế bào T.C4 IL2 hoạt hoá tế bào T.CD8 và B IL3 tăng sinh mastoxit IL4 và IL5 hoạt hoá và phân biệt tế bào; T, B, eosinophile, basophile, mastoxit IL6 gây viêm, biệt hoá tế bào B, tạo máu Nhóm prostaglandin PGD2 tăng tiết dịch kết tụ tiểu cầu PGE2 co thắt mao mạch PGF2 co thắt tử cung Tromboxan B2 (TB2) co thắt mạch phế quản BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA SỐCPHẢN VỆ Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng. những dấu hiệu sớm đáng chú ý: bồn chồn, hốt hoảng, khó thở, phù phế cấp, nhịp tim nhanh, suy tim mạch cấp, truy mạch, thời gian diễn biến của sốc phản vệ kéo dài từ vài ngày giây đến 30 phút, tốc độ sốc càng nhanh thì tiên lượng càng xấu. Sốc phản vệ có mấy loại diễn biến khác nhau: nhẹ, trung bình, nặng Diễn biến nhẹ với biểu hiện lo lắng, sợ hải, đau đầu, chóng mặt, có trường hợp xuất hiện mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke,buồn nôn, hoặc nôn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn vùng bụng, người mệt mỏi, ỉa đái bừa bãi, nghe phổi có ran khô , tim đập nghe không rõ. Huyết áp tụt, nhịp tim nhanh (130 – 150 lần/ phút), đôi khi có ngoại tâm thu Diễn biến trung bình với biểu hiện hoảng hốt, sợ chết, choáng váng, ngứa ran, mày đay, khắp người, khó thở, co giật, đôi khi hôn mê, chảy máu mũi, chảy máu dạ dày, ruột, kiểm tra người bệnh, thì phát hiện da tái nhợt, niêm mạc tái tím, môi thâm, đồng tử dãn, tiếng nhịp đập yếu, mạch chỉ, không đều nhịp, không xác định được huyết áp Diễn biến nặng của sốc phản vệ xảy ra ngạt trong những phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân hôn mê, nghẹt thở, da tái tím, co giật, kh6ong đo được huyết áp và tử vong sau ít phút, hãn hữu kéo dài vài giờ. Trong nhiều trường hợp, sốc phản vệ diễn biến với tốc độ trung bình, người bệnh có những biểu hiện nóng ran và ngứa khắp người, ù tai, mệt mỏi, ngứa mỏi, ngứa mũi, mắt đỏ, chảy nước mắt, ho khan khó thở, đau quặn vùng bụng, w. Khám bệnh nhân có thể phát hiện: sung huyết vùng da, ban mày đay, phù nề, mí mắt và loa tai, viêm kết mạc dị ứng, viêm mũi, ran rít, ran ngáy khắp phổi, tiếng tim đập nhỏ, mạch nhanh, huyết áp tụt, sau đó là các biểu hiện: ý thức mù mờ hoặc hôn mê, đồng tử không phản ứng với ánh sáng. Đáng chú ý những biến chứng muộn (viêm cơ tim dị ứng, viêm cầu thận, viêm thận) diễn ra sốc phản vệ. Chính những biến chứng này có thể dẫn đến tử vong. Có trường hợp sốc phản vệ đã được xử lí, nhưng 1 – 2 tuần lễ sau đó, xuất hiện hen phế quản, mày đay tái phát nhiều lần, phù quincke và dôi khi là những bệnh tạo keo (Input ban đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch). Tóm lại, bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ rất đa dạng Dưới đây là một số trường hợp sốc phản vệ thường gặp Sốc phản vệ điển hình di pénicilline Bệnh nhân H.., nữ 15 tuổi, trên đường từ cơ quan về nhà, gặp mưa, nhiễm lạnh, buổi tối, sốt cao (40oC) , rét run, ho khan, khó thở xuất hiện dần dần và ngày càng tăng, nhịp thở nhanh và nông, cánh mũi phập phồng, cả 2 phổi có nhiều ran Chẩn đoán: viêm phế quản cấp tính, thầy thuốc chỉ định: tiêm bắp 1 triệu đơn vị pénicilline y tá không làm thử nghiệm, tiêm ngay kháng sinh cho người bệnh, ít phút sau, người bệnh thấy choáng váng, đau đầu, ngứa khắp người, khó thở và hôn mê. Huyết áp tụt 60/20mmHg, mạch nhanh 118 lần/phút, kh6ong đều. chẩn đoán, sốc phản vệ. Do hoàn cảnh thuận lợi, được cấp cứu nhanh chóng và chính xác, người bệnh đã thoát khỏi cơn sốc. sốc phản vệ do vết pénicilline: Ở một bệnh viện Hà Nội, bệnh nhân T. bị mày đay mạn tính không rõ nguyên nhân. Thầy thuốc chỉ định tiêm vitain C, ống bơm tiêm trước đó đã dùng đế tiêm pénicilline cho một bệnh nhân khác, nay lại dùng để tiêm vitamin C các bác sĩ ở nước ngoài cũng thông báo một số trường hợp sốc phản vệ do dùng ống bơm tiêm và kim đã được dùng hấp với các dụng cụ khác có kháng sinh. sốc phản vệ do uống kháng sinh, nhỏ dung dịch kháng sinh mào mắt mũi: Bệnh nhân V.27 tuổi nữ, bị viêm nhiễm đường hô hấp trên. Theo đon thầy thuốc, bệnh nhân uống sulfadimezin và nhỏ mũi dung dịch pénicilline. Thuốc sulfadimezin không gây tai biếngì ở người bệnh. Nửa giờ sau khi nhỏ mấy giọt penicilline vào mũi, người bệnh thấy mệt mỏi, choáng váng, huyết áp tụt 60/20mmHg mạch nhanh không đều, 110lần/phút, khó thở, co giật, ỉa đái dầm dể, sau đó hôn mê. ở một bệnh viện Hà Nội, thầy thuốc đã từng gặp trường hợp sốc tử vong do nhỏ vào mắt mấy giọt pénicilline sốc phản vệ do nọc ong: Một số tác giả nước ngoài đã phân tích những đặc điểm lâm sàng ở 100 bệnh nhân dị ứng với nọc ong, trong đó có khoảng 35% bị sốc phản vệ (bảng 4) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ chẩn đoán sốc phản vệ trong nhiều trường hợp không gặp khó khăn, nếu thầy thuốc chú ý đến: Các hội chứng lâm sàng điển hình; hoàn cảnh phát sinh bệnh (tiêm thuốc, côn trùng đốt, w.) tuy nhiên, khi bệnh cảnh lâm sàng có những nét khác biệt thí dụ sốc phản vệ xảy ra ở người bệnh hen phế quản, thầy thuốc khó xác định chẩn đoán, vì nguyên nhân tử vong không liên quan mật thiết đến sốc phản vệ do sử dụng thuốc, mà do tình trạng hôn mê hoặc truy tim mạch sau khi đưa thuốc vào cơ thể. Xử lí sốc phản vệ cần hết sức khẩn trương và chính xác nhằm: khôi phục cân bằng kiềm toan, vô hiện hoá các hoạt chất trung gian (histamin, serotonin, bradykini, SRS – A, w) dãn phế quản, giảm tính thấm thành mạch, chống viêm, ngăn chặn những tai biến muộn có thể phát sinh ít ngày sau cơn sốc. Những việc cụ thể, theo thứ tự trước sau, cần làm ngay. Đặt người bệnh vào nơi kín gió, đầu hơi thấp và nghiêng về một bên, tạo điều kiện thuận lợi cho tuần hoàn và máu trở về tâm thất phải (tháo hàm răng giả nếu có) Nếu bệnh nhân có triệu chứng nôn, đẩy hàm dưới ra phía trước, đề phòng nghẹt thở do thức ăn (nôn ra) vào khí quản. Đặt garô phía trên nơi tiêm hoặc nơi bị côn trùng đốt ở nơi đã tiêm thuốc và côn trùng đốt, tiêm dưới da 0,5ml dung dịch 0,1% adrénaline. Cứ 15 – 20 phút, tiêm một lần dưới da 0,3 – 0,5ml dung dịch adrénaline 0,1% cho đến khi người bệnh thoát ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp dần dần trở lại bình thường, nếu sau 2 – 3 lần tiêm dưới da adrénaline , mà tình trạng người bệnh vẫn không tốt hơn, có thể tiêm vào tĩnh mạch 100mg hemisuccinate, hydrocortisine (hoặc 1 – 2 ống dépersolon 30mg, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) Tường hợp có tình trạng nguy kịch do sốc, tiêm thẳng 0,5 – 1ml dung dịch 0,1% adrénaline + dung dịch NaCl đẳng trương (hoặc dung dịch gluoczơ 40% ) vào tĩnh mạch (chú ý tiêm thật chậm). Trường hợp sốc nặng, tiêm vào bắp hoặc tĩnh mạch 80 – 120ml dung dịch 1% dimedrol) Cần tiêm ngay prednisolone và 1- 2ml 2% dung dịch suprastin (hoặc 1- 2ml dung dịch 1% dimedrol) Khi có cơn khó thở, cần tiêm vào tĩnh mạch 10ml aminophylline 2,4% + 10ml gluoczơ 40%, hoặc 5ml diaphylline 4,8% + dung dịch gluoczơ 40% (10ml) Khi có triệu chứng suy tâm thất trái và phù phổi, cần tiêm tĩnh mạch 0,5ml dung dịch 0,5% ouabaine + 10ml glucozơ 40% cho người bệnh thở oxy Nếu sốc phản vệ do tiêm, pénicilline, cần tiêm vào ắp 250.000 – 800.000 đơn vị pénixilliaza để phân huỷ kháng sinh. trường hợp có phù Quincke ở vùng thanh môn, cần tiêm 60 – 80mg lasic vào bắp hoặc vào tĩnh mạch, mở nội khí quản theo đúng chỉ định đối với các trường hợp sốc phản vệ diễn ra hết sức nhanh chóng, cần tiêm (0,3 – 0,5ml) dung dịch 0,1% adrénaline, 1- 2ml dung dịch 2,5% pipolphen, 5ml dung dịch 4,8% diaphylline vào tĩnh mạch, tiêm riêng prednisolone, vì thuốc này dễ bị phân hủy khi dùng chung. có thể truyền tĩnh mạch 500 – 600ml dung dịch với tốc độ 20 – 30giọt/phút nếu tất cả các biện pháp trên không đạt hiệu quả, thì cần tiến hành hồi sức. sau khi người bệnh đã ra khỏi sốc phản vệ, nên cho thở oxy. Bệnh nhân cần được theo dõi tiếp ở bệnh viện 10 -12 ngày, để phòng khả năng xảy ra những tai biến muộn ở thận, hệ tim mạch, hệ tiêu hoá, w. Nếu bệnh nhân có những triệu chứng co giật hoặc kích động hệ thần kinh, truyền tĩnh mạch 1 – 2ml dung dịch 0,25% droperidole (2,5 - 5mg) đối với những bệnh nhân bị sốc phản vệ do thực phẩm, cần rữa sạch dạ dày, khi người bệnh nhỏ thuốc vào mắt, vào mũi mà bị sốc phản vệ, thì cần rữa sạch mắt, mũi và nhỏ các giọt adrénaline 1% và dung dịch 1% hydrocortisone hiện nay việc đề phòng sốc phản vệ được tiến hành ở nhiều nước, chủ yếu là sốc phản vệ do thuốc, bao gồm những biện pháp dưới đây. Tuyên truyền rộng rãi, làm cho mọi người hiểu rõ tác hại của việc sử dụng thuốc không đúng chỉ định, nắm vững danh mục những thuốc đẽ gây sốc phản vệ, đề phòng và xử lí kịp thời những tai biến dị ứng nghiêm trọng do dị ứng thuốc. ở một số nước, trong chứng minh thư, ghi rõ nhóm máu và tên thuốc đã gây ra dị ứng. quản lí chắt chẽ việc mua bán thuốc nâng cao trình độ cán bộ y tế cơ sở hiểu rõ chỉ định và phản chỉ định của mỗi loại thuốc, cách chẩn đoán và xử lí kịp thời những tai biến do thuốc, biết khai thác tiền sử dị ứng người bệnh; TEST THỬ PHẢN VE và đọc kết quả ; thử nghiệm nhỏ giọt là cách loại trừ đơn giản nhất sốc phản vệ do thuốc, nhất là kháng sinh cách làm thử nghiệm nhỏ giọt như sau: pha chế 1ml dung dịch kháng sinh có 5 – 10 vạn đơn vị, nhỏ giọt (2500 – 5000 đơn vị) lên mặt da cẳng tay (đã được khử trùng bằng cồn 70o). Nếu sau 10 – 15 phút, ở chổ da đã nhỏ thuốc không có phản ứng rõ rệt (đường kính ban đỏ dưới 5mm) đó là phản ứng âm tính loại trừ khả năng gây sốc phản vệ. sau khi khái thác tiền sử dị ứng và làm thử nghiệm nhỏ giọt, nếu thầy thuốc chưa thật yên tâm, có thể tiến hành test lấy da (prick test) như sau: dùng benzyl pénicilline G pha loãng theo nồng độ 10; 100; 1000 và 10000 đơn vị/ml dung dịch sinh lí, tiệt trùng mặt da vàng trước cẳng tay bằng cồn 70o, để khô, rồi lần lượt nhỏ mỗi nơi trên mặt da một giọt các dung dịch chính và thử NaCl 9% histamin 0,01% dị nguyên pénicilline, mỗi giọt cách nhau 3 – 4cm Dùng kim số 24 xuyên qua dung dịch, cắm nhẹ vào da không làm da rớm máu, tạo thành 1 góc 45o, rồi lảy ngược lên. Mỗi giọt dung dịch, dùng kim riêng để 30 5 phút, sau đó dùng gạc để ở rìa các giọt cho thấm bớt các dung dịch, Đọc kết quả phản ứng tức thì sau 10 phút. Đánh giá mức độ phản ứng da vào bảng sau: Phòng sốc phản vệ có hiệu quả nhất là hạn chế việc dùng thuốc đến ức tối đa Khi việc khai thác tiền sử dị ứng kết hợp với các thử nghiệm bì đều cho kết quả âm tính, mà tình trạng người bệnh lại có yêu cầu dùng thuốc, thì trước khi dùng thuốc (bảng 1), cần chuẩn bị sẵn một hộp thuốc cấp cứa gồm máy loại sau đây: - 2 – 4 ống adrénaline 0,25mg hoặc 1mg - 3 – 4 ống dépersolon 30mg - 2 – 3 lọ hemisuccinate hydrocortsone 100mg - 1 – 2 ống 1ml suprastin 2% hoặc 1 – 2 ống 1ml pipolphen 2,5% - bông cồn 70o, gạc garô, w. Hãng Bayer pharma (cộng hoà liên bang đức) sản xuất hộp Anakit đựng bơm tiêm và kim tiêm có sẳn 0,5ml adrénaline 0,1% (tất cả đã vô trùng) khi phát hiện những biểu hiện sớm của sốc phản vệ, có thể sử dụng gay tức thì không chậm trễ một giây phút, để cứu sống người bệnh.
Posted on: Tue, 26 Nov 2013 08:14:47 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015