Hersentumoren bij kinderen Hoe vaak? Hersentumoren bij kinderen zijn zeldzaam. Bij het begrip “ hersentumoren” worden alle tumoren van het centraal zenuwstelsel meegeteld, daarbij horen dus ook tumoren in het ruggenmerg. In Nederland krijgen ongeveer 120 kinderen per jaar een tumor van het centraal zenuwstelsel. ---------------------------------------------------------------------- Welke soort hersentumor? Er bestaan veel verschillende soorten hersentumoren bij kinderen. Daardoor is er ook veel informatie te geven, want elke soort hersentumor is eigenlijk een andere ziekte. Bij elke soort hersentumor kan de behandeling er dus ook anders uit zien. Hersentumoren kunnen op verschillende manieren in groepen worden ingedeeld. Indeling door gradering Allereerst is er een gradering van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO, World Health Organization) van graad I – IV. De graad I en II tumoren (laaggradig) gedragen zich meestal rustig, terwijl graad III-IV (hooggradig) betekent dat de tumor agressief is, vaak doorgroeit en soms zelfs uitzaait. De laaggradige tumoren worden ook wel goedaardig genoemd, hoewel deze tumoren soms toch doorgroeien of uitzaaien. De microscopische beoordeling van de graad van het tumorweefsel wordt gedaan door de neuropatholoog, een medisch specialist met specifieke kennis van de kenmerken van hersenweefsel. Soms is het niet nodig om het weefsel onder de microscoop te bekijken, dan geeft de MRI genoeg informatie om de diagnose te stellen. Indeling door de plaats van de tumor De hersenen worden in grote en kleine hersenen verdeeld door een vlies, het zogenaamde tentdak (tentorium). De grote hersenen liggen boven, de kleine hersenen onder dit tentdak. Bij kinderen ligt de tumor vaker onder het tentdak. Een klein deel van de tumoren bevindt zich in het ruggenmerg. De plaats van de tumor is het beste te zien met behulp van een MRI scan (of soms CT scan). Deze wordt beoordeeld door de neuroradioloog, een medisch specialist die is opgeleid om foto’s en afbeeldingen van het zenuwstelsel te beoordelen. Indeling door het weefseltype van de tumor Het weefseltype wordt bepaald door e beoordeling van een stukje tumorweefsel dat door de neuro-patholoog onder de microscoop. Bij deze beoordeling wordt ook de gradering van de tumor bekend. ------------------------------------------------------------------------ Hersenstamglioom / ponsglioom In de hersenstam (pons) kan een tumor ontstaan die zich meestal agressief gedraagt, een ponsglioom. Dit is een zeldzame tumor die al op de MRI duidelijk herkenbaar is als een kwaadaardige soort. Het tumorweefsel ziet er op de scan grotendeels egaal uit en de normale delen van de hersenstam worden verdrukt. Het opereren van de tumor is meestal niet mogelijk, omdat schade zal ontstaan aan de hersenstam waar de vitale functies (ademhalen, hartslag en bloeddruk) worden gereguleerd. De klachten van een ponsglioom kunnen onder andere bestaan uit: loopstoornissen, slik- en spraakproblemen, verlamming van de aangezichtsspieren, oogbewegingstoornissen en soms tekenen van verhoogde hersendruk (hoofdpijn, misselijkheid en braken). Bij de meeste kinderen wordt een (tijdelijke) behandeling met medicijnen (dexamethason) gegeven om het vocht rondom het tumorweefsel te laten verminderen, waardoor de klachten ook vaak afnemen. De behandeling van een ponsglioom wordt meestal eerst uitgevoerd met bestraling. De bedoeling is om de groei van de tumor zoveel mogelijk te onderdrukken. Meestal lukt dit tijdelijk, maar na weken tot maanden ontstaat dan toch weer progressie van de tumor. Soms wordt de behandeling dan nog vervolgd met chemotherapie, zo mogelijk met medicijnen die een kind kan slikken in de vorm van temozolomide. Het effect hiervan is helaas ook weer tijdelijk. De vooruitzichten van deze tumor zijn zeer slecht. Het is een uitzondering als een kind met een hersenstamglioom langdurig overleeft. Als de tumor ver is gevorderd kan overlijden zelfs al in enkele dagen tot weken plaatsvinden. Kinderen met een ponsglioom overlijden meestal in de loop van maanden tot een jaar na de diagnose, sommige kinderen leven nog in het 2e jaar na diagnose. Er wordt toenemend wetenschappelijk onderzoek (aanvullende chemotherapie bestuderen of afname van een biopt uit de tumor) gedaan om de genezingskansen van kinderen met een ponsglioom te verbeteren. Andere hooggradige gliomen zijn bijvoorbeeld het anaplastisch glioom (WHO graad III) en glioblastoma multiforme (WHO graad IV). Deze neigen tot een sprieterige ingroei in het hersenweefsel en zijn daardoor moeilijk geheel te verwijderen. De tumor ligt meestal in de grote hersenen. Deze soorten hersentumor zijn kwaadaardig en komen minder vaker voor bij kinderen. De beste kans op genezing bestaat uit een totale verwijdering van de tumor door de neurochirurg. Het verwijderen van een rand gezond weefsel om de tumor heen is echter niet mogelijk, omdat daarmee het normale omringende hersenweefsel ernstig beschadigd wordt. Er bestaat dus toch een grote kans op terugkeer van de ziekte. Na operatie is een bestraling noodzakelijk als het kind hier oud genoeg voor is. Tevens wordt regelmatig gebruik gemaakt van cytostatica, waaronder temozolomide. Een vergelijkend onderzoek naar de meerwaarde van bloedvatgroei remming met bevazucimab is gaande. Bij jonge kinderen wordt vaker gebruik gemaakt van langdurige chemotherapie met diverse samenstellingen, waar redelijke resultaten mee worden behaald. Soms heeft een glioom (gedeeltelijk) kenmerken die we oligodendroglioom noemen, zoals vaker optreedt bij volwassenen. Naast de operatieve verwijdering wordt dan overwogen of bestraling en of chemotherapie moet worden toegevoegd aan de behandeling. De gradering II of III is bij deze tumor van belang voor deze keuze en de prognose. ------------------------------------------------------------------------ Plexustumoren De plexus is een zeer bloedvatrijk gebied in de hersenkamers. Hier wordt het ruggenmergvocht geproduceerd en ook weer opgenomen. Zo ontstaat een circulatie van dat vocht. Tumoren van de plexus kunnen laaggradig / goedaardig zijn (plexus papilloom) of kwaadaardig (plexus carcinoom). Ook bestaat er een atypische variant waaruit op den duur kwaadaardige kenmerken kunnen blijken. De definitieve uitslag hiervan wordt gegeven na microscopisch onderzoek door de neuropatholoog. Bij goedaardige tumoren is een operatie meestal de enige vorm van behandeling die wordt uitgevoerd. Omdat de tumor veel bloedvaten bevat moet deze operatie soms in meerdere stappen worden uitgevoerd. Het is mogelijk dat er een tumorrest achterblijft. Bij controle MRI onderzoeken wordt in de gaten gehouden of de tumor alsnog gaat groeien en verwijderd moet worden. Bij een plexuscarcinoom is verdere behandeling met chemotherapie en radiotherapie tegenwoordig gebruikelijk. Een tweede operatie kan bij een achterblijvende tumorrest soms alsnog zinvol zijn. Wegens de zeldzaamheid van deze plexustumoren worden de kinderen volgens een wereldwijde gezamenlijke afspraak behandeld. -------------------------------------------------------------------- Ependymoom Het ependymoom is een tumor die ontstaat uit het ependym, de bekleding van de vochtholtes van de hersenen. De tumor kan soms redelijk rustig lijken en is dan laaggradig, maar er bestaat ook een kwaadaardige hooggradige vorm, de anaplastische variant. Als een ependymoom in het ruggenmerg wordt aangetroffen is het beloop meestal goedaardig. De belangrijkste stap in de behandeling is een totale operatieve verwijdering van de tumor. In de meeste gevallen wordt de plaats van de oorspronkelijke tumor vervolgens bestraald. Bij een klein deel van de kinderen wordt chemotherapie gegeven, met name als er nog restweefsel is achtergebleven. Indien mogelijk zal dan alsnog een tweede neurochirurgische operatie plaatsvinden om zoveel mogelijk tumorweefsel te verwijderen. Bij zeer jonge kinderen wordt langdurige chemotherapie gebruikt om herhaalde tumor groei te voorkomen. De bestraling wordt zo lang mogelijk uitgesteld, tenzij een zeer plaatselijke bestraling tot de mogelijkheden behoort. De kans op hernieuwde tumorgroei in de loop der jaren is groter als er restweefsel is achtergebleven. ----------------------------------------------------------------- Laaggradige gliomen Tumoren afkomstig van het steunweefsel van de hersenen noemen we gliomen. Er bestaan diverse soorten gliomen die traag groeien, deze noemen we laaggradig. Laaggradige gliomen kunnen overal voorkomen in de hersenen. Bij kinderen treedt deze tumor vaker op in de kleine hersenen en ook in het beloop van de oogzenuw. Soms treden uitzaaiingen van deze tumoren op. Als het enigszins mogelijk is zal een operatie plaatsvinden om de tumor te verwijderen. Soms blijft een kleine rest achter. Deze hoeft niet altijd te worden verwijderd: er wordt dan vaak een afwachtend beleid gevoerd. Met regelmatige MRI onderzoeken kan controle van het tumorgebied worden uitgevoerd. Als verwijdering van de tumor niet (geheel) mogelijk is wordt aanvullende behandeling gegeven bij progressie en / of klachten van de tumor. De keuze van deze behandeling hangt af van de leeftijd: bij jonge kinderen wordt langdurige chemotherapie toegepast. Tegenwoordig bestaat deze chemotherapie veelal uit carboplatin en vincristine. Bij voortgaande therapie wordt ook wel gebruik gemaakt van vinblastine en andere middelen. Bij oudere kinderen wordt radiotherapie overwogen. Bij een klein deel van de kinderen is sprake van een laaggradig glioom in of rondom de hersenstam. Als dit op de MRI beelden het geval lijkt te zijn wordt meestal een operatie verricht om een stukje weefsel (biopt) weg te nemen of zo veel mogelijk tumorweefsel te verwijderen. Het is afhankelijk van de weefseluitslag van de neuropatholoog of alsnog chemotherapie en / of radiotherapie nodig is. Een laaggradig glioom in de kleine hersenen is bij kinderen meestal een pilocytair astrocytoom WHO graad I). Dit is een laaggradige tumor, die meestal chirurgisch verwijderd kan worden. Indien een rest na de operatie achterblijft, wordt afgewacht of deze stabiel blijft. Bij groei of klachten kan een herhaalde operatie worden overwogen. De noodzaak tot aanvullende therapie is hoogst uitzonderlijk. Opticusglioom In het verloop van de oogzenuwbanen kunnen tumoren voorkomen op een of meerdere plaatsen. Er is dan sprake van problemen met het zien ofwel hormonale stoornissen doordat de tumor de hypofyse samendrukt. Bij jongere kinderen met een zeer groot opticusglioom bestaan soms problemen met de voeding en de groei, zodat het kind altijd zwak en mager is. Dit wordt het diencephaal syndroom genoemd en is moeilijker te behandelen. Soms zijn deze tumoren een uiting van een syndroom, neurofibromatosis I, waarbij op meerdere plaatsen in het zenuwstelsel tumoren kunnen optreden. Een consult bij de klinicus geneticus voor nader onderzoek en erfelijkheidsadvies is wenselijk. Het opticusglioom kan ook spontaan ontstaan zonder dat er sprake is van een syndroom. De keuze van therapie is afhankelijk van eventuele problemen met het gezichtsvermogen van een kind en de mate van groei van de tumor. Soms wordt gewacht met start van de behandeling, terwijl bij groei van de tumor (progressie) of vermindering van het gezichtsvermogen meestal chemotherapie en soms radiotherapie wordt gegeven. Bij neurofibromatosis II worden vaker tumoren van de gehoorzenuw, de nervus acousticus, gezien, waarbij meestal ook gehoorsproblemen optreden ----------------------------------------------------------------------------- Kiemceltumor Een tumor kan bestaan uit cellen waaruit oorspronkelijk een nieuwe embryo is ontstaan. De cellen waaruit het menselijk lichaam in die fase ontstaat noemen we kiemcellen. Hieruit kan tumorweefsel ontstaan. Dergelijke tumoren noemen we kiemceltumoren. Soms kunnen deze tumorcellen eiwitten produceren, zogenaamde tumormarkers, die we kunnen meten in het bloed of de liquor. Deze stoffen, alpha-foetoproteine (αFP) en beta-humanochoriotrophine (βHCG), duiden op een kwaadaardige kiemceltumor, waarbij de behandeling bestaat uit chemotherapie en radiotherapie. Een operatie door de neurochirurg wordt meestal niet uitgevoerd, omdat de naam van de tumor door de tumormarkers al bekend is en de tumor kleiner wordt door de chemotherapie. Onderzoek van tumorweefsel onder de microscoop is bij deze tumor meestal niet nodig. Kiemceltumoren komen in de regel voor in het middengebied van de hersenen, bijvoorbeeld in het gebied van de pijnappelklier of glandula pinealis. Daardoor treedt vaker hoge druk van het hersenvocht op, waarvoor een ontlastende drain moet worden ingebracht. De behandeling vindt plaats met chemotherapie en radiotherapie. De tumormarkers in het bloed en / of ruggenmergvocht dalen bij deze therapie tot normale waarden. Soms blijven restjes tumorweefsel over. Als de tumorrest dan toch verwijderd wordt blijkt meestal onder de microscoop dat dit weefsel uit uitgerijpte cellen bestaat. Bij uitzaaiingen moeten de hersenen en het ruggenmerg worden meebestraald. Als de tumormarkers niet aantoonbaar zijn wordt een operatie uitgevoerd door de neurochirurg en het weefsel onder de microscoop beoordeeld. Als dan uitsluitend uitgerijpte weefselsoorten met verschillende componenten (bijvoorbeeld tanden, spierweefsel, kraakbeen) worden gezien noemen we dat een teratoom. Als de tumor compleet uitgerijpt is noemen we dat een matuur teratoom. Meestal volstaat behandeling met een operatie. Soms bestaat een tumor uit onrijpe cellen, dat is een immatuur teratoom. De onrijpe componenten zijn hooggradig en moeten dus met aanvullende (chemotherapie en) radiotherapie behandeld worden. Er bestaan ook mengvormen van mature en immature cellen, een zogenaamd mixed teratoma. ---------------------------------------------------------------------- Medulloblastoom en PNET De hersenen ontstaan in de zeer vroege ontwikkelingsfase voor de geboorte uit cellen die we het primitieve ectoderm noemen. Uit deze cellen ontstaat soms een kwaadaardige tumor, een primitieve neuro-ectodermale tumor (PNET). De PNET kan zich in de grote hersenen boven het tentdak bevinden, dit heet een supratentoriële PNET. De tumor is dan extra kwaadaardig en de behandeling is intensief. Indien de PNET zich in de kleine hersenen, dus onder het tentdak (infratentorriëel) bevindt, heet deze medulloblastoom. Deze tumor kan meestal goed door de neurochirurg worden verwijderd. Soms is een tweede operatie nodig. Omdat de tumor neiging heeft tot uitzaaiingen wordt meestal het hele zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) bestraald. Als derde deel van de behandeling wordt ook chemotherapie gegeven, tegenwoordig betreft dit meestal een jaar lang onderhoudschemotherapie. De samenstelling van de behandeling is verschillend als een kind in een hoogrisico groep valt, bijvoorbeeld door een te grote rest van de tumorcellen na operatie, of door uitzaaiingen. Bij jonge kinderen wordt de bestraling zoveel mogelijk vermeden, zodat er vaker langduriger en / of hogere doses chemotherapie nodig zijn. Bij hoge doses chemotherapie worden ook wel stamceltransfusies toegediend. De kans op terugkeer van de ziekte is meestal groter bij de jongere kinderen. ---------------------------------------------------------------------- Hersenuitzaaiingen Soms verplaatsen de tumorcellen zich in het lichaam, zogenaamde uitzaaiingen of metastasen. Dergelijke uitzaaiingen naar de hersenen van tumoren elders in het lichaam komen zelden voor op de kinderleeftijd. Soms is dit bijvoorbeeld het geval bij een melanoom of een niertumor. ----------------------------------------------------------------------- Tumoren van de hypofyse, waaronder craniopharyngeoom De hypofyse is het aansturingscentrum in de hersenen voor hormoonfuncties. Goedaardige liever gezegd laaggradige tumoren van de hypofyse kunnen op alle leeftijden voorkomen. Het craniopharyngeoom is een soort hypofysetumor die vooral voorkomt bij kinderen. Het craniopharyngeoom ontstaat uit cellen die de aanleg van de hypofyse hebben verzorgd. Deze tumor is laaggradig en bevat vaak een holte met vocht. De behandeling is in eerste instantie een operatie door de neurochirurg. Hierbij wordt zoveel mogelijk tumorweefsel verwijderd als veilig mogelijk is. De operatie kan plaatsvinden via de neus of via het schedeldak. Soms wordt de behandeling direct of op een later tijdstip aangevuld met radiotherapie locaal. Soms wordt er in de cysteholte een medicijn ingespoten om de tumor kleiner te maken. De functie van de hypofyse is door de tumor of behandeling vaak verstoord en moet dan worden overgenomen door hormonen als medicijnen te gebruiken. Behalve de functie van groeihormoon, schildklierhormoon, bijnierschorshormoon (cortisol) en geslachtshormonen wordt bij een craniopharyngeoom ook vaak een stoornis in de vochthuishouding gezien. Als gevolg hiervan moeten kinderen heel veel plassen. Dit is een zogenaamde diabetes insipidus, waarvoor inmiddels goede medicijnen bestaan. Ook van belang is de hypothalamus, een orgaan dat boven de hypofyse is gelegen, met regulatie van o.a slaapwaakritme, initiatief en (eet)gedrag . Het streven is om de functie van de hypothalamus zo goed mogelijk intact te houden. ------------------------------------------------------------------------------ Zeldzame tumoren van het centraal zenuwstelsel Sommige tumoren van het zenuwstelsel zijn zeer zeldzaam op de kinderleeftijd. Het kan tumoren betreffen die vaker voorkomen bij volwassenen, zoals bijvoorbeeld het meningeoom. Dit is een tumor van de vliezen van de hersenen, die meestal operatief kan worden verwijderd. Ook een overdadige groei van hypofyseweefsel (adenoom) is zeldzaam op de kinderleeftijd. De pinealis (pijnappelklier) kan ook aanleiding geven tot op zichzelf staande tumoren in laaggradige of hooggradige vorm. Tumoren die uit weefsel buiten het centraal zenuwstelsel ontstaan, treden soms op in de hersenen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij lymfklierkanker. Dan is er sprake van een lymfoom in de hersenen. Ook kunnen tumoren van de weke delen in het hersenweefsel optreden, bijvoorbeeld een maligne perifere zenuwschede tumor. Een andere zeldzame aandoening die het hersenweefel kan betreffen is de zogenaamde Langerhans cel histiocytose, een ziekte van het afweersysteem waarbij tumoren ontstaan. ------------------------------------------------------------------------- Klachten en symptomen bij kinderen Verhoging van de druk in de hersenen komt regelmatig voor bij kinderen met een hersentumor. De tumor verhindert dan de doorstroming van het hersenvocht (liquor), waarbij de druk in het hoofd stijgt. Dit kan leiden tot hoofdpijn, misselijkheid en braken, vooral in de ochtenduren. Dit klachtenpatroon is bij (kleine) kinderen niet zo duidelijk. Zij hebben vaker wisselende perioden van braken met tussenpozen van dagen tot weken. Bij de jonge kinderen in de eerste levensjaren is er soms alleen sprake van prikkelbaar gedrag en onrust. In een laat stadium van hoge hersendruk kunnen ook problemen met het gezichtsvermogen of met het bewustzijn ontstaan. Als de tumor in of bij de kleine hersenen ligt kunnen problemen met het evenwicht ontstaan. Kinderen plaatsen de benen wijder uit elkaar bij het lopen en hebben de neiging om te vallen. Ook de coördinatie van de bewegingen kan verstoord zijn. Als de tumor tegen de achterzijde van de hersenstam aan ligt of zich in de hersenstam bevindt kunnen de zogenaamde hersenzenuwen slechter functioneren. Bewegingen van de ogen of het gelaat kunnen bijvoorbeeld verslechteren en / of er ontstaan slik- of spraakstoornissen. Bij een oogbewegingsprobleem kan het zijn dat het kind het hoofd scheef houdt. Tumoren in of tegen het ruggenmerg of de lage uitlopers van het ruggenmerg kunnen leiden tot verzwakking van de functie(s) van arm en/of been. Ook verminderd gevoel of juist pijn van arm of been kunnen optreden. Soms wordt de functie van de blaas of darmen verstoord. De tumoren van de grote hersenen kunnen zeer verschillende klachten geven. De plaats van de tumor bepaalt nog specifieker de aard van de klachten. Deze kunnen bijvoorbeeld variëren van een verminderde kracht in (een deel van) een arm of been of een verminderd gevoel. Soms is een epileptische aanval (ook wel stuip genoemd) het eerste signaal van een hersentumor. Bij een tumor midden in de grote hersenen kunnen hormonale stoornissen optreden bijvoorbeeld met zeer vroege puberteit of groeivertraging De klachten van een hersentumor kunnen maanden tot soms zelfs jaren bestaan voordat de diagnose wordt gesteld. Dit komt onder andere doordat de klachten van kinderen vaak wisselend aanwezig zijn. Ook passen kinderen zich makkelijk ongemerkt aan bij lichamelijke veranderingen en melden ze de klachten meestal pas laat. --------------------------------------------------------------------------- Wat gebeurt er bij de diagnose? In de eerste periode van de onderzoeken naar de klachten is het meestal nog niet duidelijk of het gaat om een hersentumor. Er zijn verschillende onderzoeken, die kunnen helpen om de hersentumor als diagnose vast te stellen . Een zorgvuldig vraaggesprek met de arts over het begin, de aard en de duur van de klachten moet helpen om mogelijke oorzaken voor de neurologische klachten te vinden of uit te sluiten. Hierbij hoort ook een uitgebreid neurologisch onderzoek, waarbij onder andere alle bewegingen, de coördinatie van bewegingen, de kracht, het gevoel en de reflexen worden getest. De functie van de zintuigen, vooral ogen en oren kunnen hierbij worden beoordeeld. Voor onderzoek van gehoor of het zien zijn soms speciale testen nodig. Door met een lampje door de pupilopening heen het netvlies van het oog te bestuderen (fundoscopie) kan eventuele drukverhoging in de hersenen beoordeeld worden. Als er een verdenking is op een tumor in de hersenen of een reden om deze uit te sluiten, zijn afbeeldingen van de hersenen van het kind nodig. Deze worden meestal gemaakt met een MRI-scan en soms met een CT-scan. Deze apparaten maken foto’s alsof er plakjes van de hersenen worden gemaakt, zodat alle dwarsdoorsneden goed te beoordelen zijn. Hiermee is een tumor in de hersenen en / of het ruggenmerg zichtbaar te maken. Als een dergelijk onderzoek met spoed moet worden verricht, wordt vaker gebruik gemaakt van een CT scan. Een CT scan kan tamelijk snel worden uitgevoerd. Het is dan meestal op een later moment alsnog nodig om een MRI te maken. Een MRI onderzoek duurt lang en maakt bovendien veel lawaai en via een infuus wordt contrastvloeistof gegeven voor betere afbeeldingen. Voor een deel van de kinderen is het nodig om vooraf een rustgevend medicijn te gebruiken. Soms gaan kinderen zelfs onder narcose voor een MRI. Sommige tumoren maken een speciaal eiwit dat meetbaar is in het bloed, een zogenaamde tumor marker. Als een dergelijk eiwit in het bloed aantoonbaar is, spreken we meestal van een kiemceltumor. Zo’n eiwit kan ook in het ruggenmergvocht aantoonbaar zijn. Soms is het nodig om het vocht dat rondom de hersenen stroomt (liquor) te onderzoeken. De liquor kan worden afgenomen met een ruggenprik of lumbaalpunctie. Bij een ruggenprik wordt een dunne holle naald tussen de lagere ruggenwervels door geprikt waarbij een beetje vocht in een buisje wordt opgevangen. In het laboratorium wordt het vocht onderzocht op tumorcellen en / of tumor markers. De uiteindelijke diagnose wordt meestal vastgesteld als het tumorweefsel onder de microscoop is bekeken door de neuropatholoog. De aard van de tumorcellen kan worden beoordeeld aan het uiterlijk van het weefsel. We noemen dat de histologie van de tumor. Tevens worden de cellen in het weefsel getypeerd door eiwitten in of op de cellen te laten kleuren in het laboratorium en ook deze onder de microscoop te bekijken. Soms kan de definitieve diagnose langer op zich laten wachten, bijvoorbeeld als extra eiwitkleuringen moeten worden verricht, of als onderzoek van de genetische verandering van de tumorcellen nodig is. Bij een klein deel van de hersentumoren kan de diagnose zonder weefselonderzoek worden vastgesteld. Dit betreft tumoren van de hersenstam, tumoren van de oogzenuwbanen en kiemceltumoren waarbij een tumormarker in het bloed of het ruggenmergvocht aantoonbaar is. ----------------------------------------------------------------------------------- Wie zijn betrokken bij de behandeling? Bij de behandeling van kinderen met een hersentumor is een team van medisch specialisten en verzorgerenden betrokken. In de kinderoncologische centra werken deze specialisten mee aan een multidisciplinaire bespreking, die wekelijks plaatsvindt om het beste beleid voor een kind te bespreken. De (kinder)neurochirurg verricht operaties in en aan het centraal zenuwstelsel bij kinderen. Dit kan een operatie van de tumor betreffen, maar ook het aanleggen van een drain voor het afvoeren van hersenvocht. Hij / zij is meestal al betrokken vanaf de eerste fase van de behandeling. De kinderneuroloog is met name gespecialiseerd in het functioneren van het zenuwstelsel en de diverse onderzoeken en behandelingen, die daarbij van toepassing zijn. Ook is de kinderneuroloog gespecialiseerd in de behandeling van epilepsie. De kinderoncoloog is een kinderarts met kennis van tumoren op de kinderleeftijd. Hij/zij houdt zich onder andere bezig met de diagnostiek, therapie met medicijnen (vooral chemotherapie of cytostatica), begeleiding en coördinatie tijdens de behandeling, en met de late gevolgen van therapie. De radiotherapeut is de specialist die de behandeling van de tumor / het tumorgebied met bestraling uitvoert. De neuropatholoog draagt zorg voor het onderzoek van weefsel. Hij/zij onderzoekt het tumorweefsel onder de microscoop, en kijkt naar specifieke eigenschappen van het weefsel door kleuringen toe te passen en genetisch onderzoek te verrichten. De neuroradioloog beoordeelt foto’s, CTscan en MRI, van de hersenen en het ruggenmerg, en adviseert zo nodig over aanvullend onderzoek. Verpleegkundigen die betrokken zijn bij de behandeling van kinderen met een hersentumor zijn meestal gespecialiseerd in de behandeling van kinderen. Een deel van hen heeft tevens een aanvullende specialisatie in de kinderneurologie en / of kinderoncologie. De pedagogisch medewerker zorgt dat een kind tijdens het verblijf in het ziekenhuis bezigheden en afleiding heeft. De pedagogische medewerker adviseert ouders hoe zij met deze situatie om kunnen gaan. Tevens geeft hij / zij voorlichting over diagnostiek en behandeling op het leeftijdseigen niveau van een kind en begeleidt een kind bij de onderzoeken. De revalidatiearts heeft kennis van de zeer diverse mogelijkheden die er zijn om ondersteunende therapie, hulpmiddelen en voorzieningen bij (bewegings)beperkingen toe te passen. De klinisch geneticus: bij een klein deel van de kinderen speelt erfelijkheid een rol bij het ontstaan van de tumor. Voor het bijbehorende onderzoek bij het kind en eventueel familieleden is de klinisch geneticus betrokken. Hij/zij informeert over de kans dat andere familieleden een tumor ontwikkelen en de mogelijkheden voor aanvullend onderzoek. Bij sommige kinderen is er sprake van een onderliggende aandoening, een zogenaamd syndroom. Ook dan wordt onderzoek naar eventuele erfelijkheid verricht. De kinderpsycholoog heeft inzicht in de invloed van de ziekte op het welzijn van het kind en de overige gezinsleden en kan begeleiden bij mentale en emotionele verwerking en eventuele problemen hierin. De neuropsycholoog kan vaardigheden van het kind testen en de intelligentie en het vermogen om te leren en kennis toe te passen meten. De neuropsycholoog adviseert over de aanpak en beste schoolkeuze voor een kind en kan in de loop van de tijd de veranderingen in de gaten houden door de visie van docent en ouders te bespreken en zo nodig te testen. De maatschappelijk werkende heeft deskundigheid op het gebied van de gevolgen van de ziekte van een kind in het dagelijks leven van de gezinsleden. Dit betreft bijv. financiële ondersteuningsmogelijkheden, verzekeringen, regelingen rondom het werk van de ouders en diverse sociale voorzieningen voor kinderen met een hersentumor. -------------------------------------------------------------------------- Onderdelen van behandeling De behandeling van een kinderhersentumor volgt zo mogelijk (inter)nationale afspraken, waarbij in Nederland binnen de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) diverse (multidisciplinaire) commissies werken, waarin specialisten uit de diverse kinderoncologische centra actief zijn. De meest gebruikte behandelingen bij hersentumoren bij kinderen zijn een operatie, bestraling en chemotherapie. De behandeling van een hersentumor bij kinderen bestaat uit één of meerdere van deze drie verschillende onderdelen. Een operatie wordt uitgevoerd door een neurochirurg. Indien bestraling nodig is wordt dit door de radiotherapeut uitgevoerd. Chemotherapie, medicijnen die de celdeling remmen, wordt voorgeschreven door de kinderoncoloog. De volgorde waarin deze drie soorten behandelingen worden toegepast verschilt bij de diverse typen hersentumoren. Bij een klein deel van de hersentumoren bij kinderen wordt een periode afgewacht voordat een behandeling van start gaat. Chirurgie Als bij een kind een hersentumor is geconstateerd vindt meestal verwijzing plaats naar een neurochirurg. Bij behandeling van een tumor van het centraal zenuwstelsel wordt vaak een operatie uitgevoerd. Meestal wordt bij die operatie geprobeerd om zoveel mogelijk van de tumor te verwijderen. Soms is een totale verwijdering niet mogelijk omdat het teveel nadelen heeft voor een kind. Soms is een totale verwijdering zelfs niet nodig en kan een tumorrest blijven zitten. Bij laaggradige tumoren kan verdere behandeling meestal achterwege blijven. Bij andere tumoren wordt de behandeling in het algemeen aangevuld met medicijnen en / of bestraling. Bij een kleine groep patiënten wordt alleen een klein stukje weefsel door middel van een biopt weggenomen om te onderzoeken onder de microscoop. De neurochirurg kan bij verhoogde hersendruk ook besluiten tot een operatieve ingreep voor drainage van het hersenvocht (liquor). Soms kan een extra verbindingsgaatje tussen de hersenkamers worden gemaakt (ventriculostomie). Als dit niet zinvol is kan een slangetje van de hersenkamer naar de buikholte worden gelegd om het vocht te draineren (ventriculo-peritoneale drain). Soms wordt chemotherapie toegediend in het vocht van de hersenkamers Daarvoor kan de neurochirurg een klein metalen kastje (Ommaya-reservoir) onder de huid van het hoofd inbrengen met een slangetje naar de hersenkamer. De cytostatica of medicijnen kunnen dan regelmatig op een eenvoudige wijze ingespoten worden in het reservoirtje. Dergelijke toediening gebeurt vaker bij zeer jonge kinderen. Radiotherapie Na operatieve verwijdering van de tumor kan soms een rest van de tumor achterblijven. Het kan zelfs zo weinig zijn dat het niet zichtbaar is op de MRI. Bij hooggradige tumoren is nabehandeling noodzakelijk, waarbij meestal radiotherapie wordt gebruikt. Soms wordt radiotherapie op de tumor uitgevoerd zonder dat er vooraf een operatie mogelijk was, zoals bijvoorbeeld bij een hersenstamglioom. Als voorbereiding op de bestraling wordt meestal een masker gemaakt zodat een kind niet met het hoofd beweegt tijdens de bestraling. Vaak wordt een CT-scan gemaakt om het bestralingsgebied precies te bepalen. Het aantal bestralingen hangt af van het type hersentumor, en kan wisselen van een enkele bestraling tot een kuur van 5 tot 7 weken met iedere werkdag een bestraling van 10-15 minuten per bestraling. Bij jonge en beweeglijke kinderen is het soms nodig om bij de bestralingen een korte narcose te geven. Lokale radiotherapie is straling die het tumorgebied en het omringende weefsel bestraalt. Sommige tumoren waaronder het medulloblastoom neigen tot verspreiding van de losse tumorcellen door het centraal zenuwstelsel. Dan is het noodzakelijk om niet alleen de plaats van de tumor te bestralen maar ook het gehele centrale zenuwstelsel, zogenaamde craniospinale radiotherapie. Stereotactische radiotherapie is een mogelijkheid om een zeer klein resterend stukje tumorweefsel met een hoge dosis heel exact te bestralen. De laatste jaren wordt een klein deel van de kinderen ook voor protonenstraling verwezen naar het buitenland, omdat de late gevolgen van dergelijk bestraling mogelijk minder zijn. De afweging voor een dergelijke keuze wordt gemaakt aan de hand van berekeningen van de radiotherapeut. Bijwerkingen van bestraling Tijdens de bestraling kunnen klachten optreden. Vermoeidheid of algemene malaise kunnen een rol spelen. Misselijkheid komt soms voor, waarvoor medicijnen beschikbaar zijn. Die klachten kunnen ook verminderen met het medicijn dexamethason. De huid is extra gevoelig voor zonlicht, zodat het dragen van een pet / hoofddeksel verstandig en het gebruik van een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor aan te raden is. Bij veel kinderen lukt het toch om een deel van de dag gewone dagelijkse dingen te doen en gedeeltelijk ook naar school te gaan naast de bestraling. Als een groot deel van de hersenen wordt bestraald kan na ongeveer vier tot zes weken een soort griepachtige periode ontstaan, met koorts, slaperigheid en/of hoofdpijn, die spontaan weer over gaat. Haaruitval treedt vrijwel altijd op na bestraling van een hersentumor. Alleen het haar van de bestraalde hoofdhuid valt uit. De uitval begint niet meteen en neemt meerdere weken in beslag. Bij het kammen of borstelen zal te merken zijn dat eerst haren en later plukken zullen meekomen. Indien de bestraling wordt beperkt tot de tumor zal de haaruitval alleen plaatselijk optreden. Als het hele hoofd wordt bestraald zal al het haar op het hoofd uitvallen. Bij veel bestraalde kinderen komt het haar terug. Soms kan dit lang duren en zelden is de haargroei zo dicht opeen als voorheen. Late gevolgen van bestraling Jonge kinderen zijn gevoeliger voor de late effecten van de bestraling, onder andere wat betreft de hormonale functie en het denkvermogen. Bestraling wordt daarom zoveel mogelijk achterwege gelaten in de eerste levensjaren. Palliatieve radiotherapie kan soms kortdurend worden uitgevoerd als genezing niet meer mogelijk is. Bij een groot deel van de kinderen kan dit klachten van de tumor tijdelijk doen verminderen. Chemotherapie of cytostatica De toediening van cytostatica (celdelingremmende middelen, ook wel chemotherapie genoemd) bij kinderen met een tumor is in de laatste twintig jaar steeds verder toegenomen. Er zijn verschillende manieren om chemotherapie toe te dienen: inname als tablet, capsule of drank (oraal) en/of injecties in een bloedvat en/of toediening met een infuus en/of toediening in het ruggenmergvocht door een ruggenprik of een Ommayareservoir. De middelen die momenteel veel gebruikt worden bij de behandeling van hersentumoren bij kinderen zijn onder andere: cisplatin, carboplatin, etoposide, vincristine, cyclophosphamide, thiotepa, melphalan, methotrexaat, temozolomide, ifosfamide, lomustine. Soms wordt chemotherapie in zeer hoge doseringen gegeven. De medicijnen komen dan ook in hogere doses bij de tumorcellen aan zodat de werking effectiever is. De beenmergonderdrukking is sterker, waardoor de bijwerkingen ook heftiger kunnen zijn. Van tevoren worden beenmergcellen van het kind verzameld om na de hoge dosis kuur te kunnen teruggeven en zo de bloedaanmaak te versnellen. Men noemt dat een autologe stamceltransplantatie. Over deze behandelprocedure is aparte informatie beschikbaar in het ziekenhuis. Bij een aantal tumoren is chemotherapie een gebruikelijk onderdeel van de behandeling. Bij medulloblastoom worden cytostatica tijdens en na de bestraling toegepast. Momenteel duurt behandeling van deze hersentumor circa 1 jaar. Kiemceltumoren reageren meestal goed op cytostatica. Bij laaggradige gliomen wordt onderhoudstherapie met cytostatica gegeven gedurende 1,5 jaar. Veel kinderen met een hooggradig glioom (anaplastisch astroctoom of glioblastoma multiforme) gebruiken temozolomide in tabletvorm. Bij kleine kinderen beneden de drie tot vier jaar wordt vaker chemotherapie toegepast bij hooggradige tumoren (bijvoorbeeld ependymoom, medulloblastoom) omdat bestraling te veel nadelige gevolgen heeft voor de onrijpe hersenen. De bestraling wordt daarom zoveel mogelijk vermeden en / of uitgesteld. De chemotherapie wordt vaak langdurig voortgezet en ook wordt vaker gebruik gemaakt van hoge doses chemotherapie. Daarbij is het nodig om beenmergstamcellen terug te geven na de kuur. Bijwerkingen van chemotherapie De chemotherapie bereikt niet alleen de tumorcellen maar verspreidt zich door het hele lichaam. Daardoor wordt niet alleen de groei van de tumorcellen geremd, maar ook gezond weefsel heeft tijdelijk last van deze geremde groei. Dit heeft onder andere haaruitval tot gevolg. Omdat het slijmvlies van de mond en darmen kwetsbaar is kan een pijnlijke mond en / of diarree otstaan. De aanmaak van nieuwe bloedcellen kan geremd zijn waardoor klachten van bloedarmoede, slechte bloedstolling (blauwe plekken en bloedingen) en verhoogde vatbaarheid voor infecties door een tekort aan witte bloedcellen kan ontstaan. Soms is een bloedtransfusie nodig en bij koorts of andere aanwijzingen voor infectie zijn antibiotica nodig. De antibiotica worden bij lage witte bloedcellen meestal per infuus in het ziekenhuis toegediend. Tijdens de periode van chemotherapie kuren worden bij een aantal medicijnen de functie van de lever, nieren en / of het gehoor gecontroleerd. Zo nodig wordt de samenstelling van de chemotherapiekuur gewijzigd. Overige vormen van behandeling De verbeteringen in de behandeling van hersentumoren bij kinderen ontstaan onder andere door nieuwe technische ontwikkelingen in de neurochirurgie en radiotherapie. Ook de behandeling met medicijnen (chemotherapie of cytostatica) wordt regelmatig aangepast. Toch is het nog lang niet mogelijk om alle kinderen met een hersentumor blijvend te genezen. Als de gebruikelijke vormen van therapie niet meer werkzaam zijn, wordt soms een meer experimentele vorm van therapie overwogen. Hierbij wordt zoveel mogelijk gestreefd naar vormen van therapie waarvoor enige mate van bewijs bestaat betreffende de werkzaamheid. De toepassing van nieuwe behandelingsvormen kan in het kader van een studieprotocol worden verricht. Beoordeling en toetsing van dergelijke protocollen vindt plaats door een medisch ethische commissie. Bij hooggradige gliomen is de ontwikkeling van immunologische afweer met behulp van vaccinatie therapie in opkomst. Bij progressief hoog- of laaggradig glioom wordt soms medicatie met een remming van nieuwe bloedvatvorming gegeven in de vorm van bevazicumab. Ook combinaties van (nieuwere) soorten chemotherapie al dan niet in hogere doses worden vaak gegeven. Soms worden juist meerdere kleine doseringen gegeven, zogenaamde metronomic therapy. Tevens worden tegenwoordig in studieverband vaker medicamenten toegepast, onder andere gericht op eiwitten van de tumorcel (receptoren), zogenaamde targeted therapy. -------------------------------------------------------------------------------- Terugkeer van de ziekte: recidief Een hersentumor bij een kind kan goedaardig of kwaadaardig zijn, we gebruiken bij voorkeur de termen laaggradig of hooggradig.Als een tumorrest (residu) achterblijft na de behandeling kan deze stabiel blijven of opnieuw gaan groeien. Als een tumor groeit noemen we dat progressie. Ook als de tumor geheel is verwijderd, kan alsnog op een later tijdstip weer groei optreden: een recidief van de ziekte. Bij de meeste kinderen worden daarom regelmatig MRI onderzoeken uitgevoerd, om bij nieuwe tumor groei tijdig met een behandeling te kunnen starten. Bij laaggradige tumoren (ook wel eens goedaardig genoemd) is die kans op een recidief klein. Er bestaat bij laaggradig glioom soms wel een rest (residu) die jarenlang stabiel kan blijven en alleen bij progressie therapie noodzakelijk maakt. Afhankelijk van de eerdere behandeling en de leeftijd van een kind zal opnieuw worden afgewogen of operatie, radiotherapie en / of chemotherapie de beste behandeling is. Een tweede periode radiotherapie is meestal niet mogelijk, tenzij in de vorm van een verkorte therapie die slechts tijdelijk werkzaam is. Voor een deel van de verschillende tumoren bestaat er ook in de fase van een recidief van de ziekte een apart behandelingsprotocol. -------------------------------------------------------------------- Wat kunnen de late gevolgen zijn? De ziekte en / of behandeling kunnen ook op lange termijn nog merkbare gevolgen hebben voor een kind. Deze zogenaamde late effecten kunnen zeer divers zijn, lichamelijk of mentaal, en komen bij verschillende kinderen in wisselende mate voor. Controles worden zeer langdurig voortgezet om een kind zo goed mogelijk te ondersteunen en late effecten zo min mogelijk invloed te laten hebben op de gezondheid van een kind. De gevolgen kunnen groter zijn als een kind in de eerste jonge levensjaren een hersentumor krijgt. Chemotherapie kan op langere termijn onder andere invloed hebben op de nierfunctie en het gehoor. Deze bijwerkingen verschillen echter per toegediend cytostaticum. De artsen zullen uitleggen welke bijwerkingen op lange termijn relevant kunnen zijn voor een kind. Hormoonstoornissen kunnen ontstaan door schade aan de hypofyse. Dit kan gebeuren door een tumor, operatie of door bestraling. De hormoonfuncties, groei en puberteitsontwikkeling worden dan regelmatig gecontroleerd. Als er een hormoontekort ontstaat wordt dit aangevuld. Schildklierhormoon wordt dagelijks als tablet gegeven. Groeihormoon wordt dagelijks als kleine injectie gegeven. Soms vermindert de productie van bijnierschorshormoon (hydrocortison) hetgeen ook moet worden aangevuld. De chemotherapie en radiotherapie kunnen de hormonen voor de puberteitsontwikkeling en / of vruchtbaarheid beïnvloeden. Soms wordt op latere leeftijd mannelijk hormoon (testosteron) gebruikt of vrouwelijk hormoon (oestrogeen) zodat de geslachtsrijping van het lichaam toch normaal verloopt. Als een jongen bij de diagnose oud genoeg is kunnen zaadcellen bewaard worden om later te gebruiken voor kunstmatige inseminatie. Voor meisjes is het nog in zeer beperkte mate mogelijk om eicellen te bewaren. Bij meisjes op volwassen leeftijd kan de overgang vroeger optreden dan gebruikelijk. Door de tumor of de behandeling kan een motorisch probleem ontstaan, zoals spierzwakte aan armen en of benen, al dan niet gecombineerd met spasticiteit. Als deze problemen ontstaan door vincristine zijn deze problemen meestal van tijdelijke aard. Evenwichtstoornissen en / of een gestoorde samenwerking van bewegingen (coördinatie) komen met name voor bij een tumor in de kleine hersenen. Problemen met het zien of horen kunnen voorkomen, met name als een tumor in het verloop van oogzenuw of gehoorszenuw ligt. Gehoorstoornissen kunnen ook ontstaan door cisplatin en / of radiotherapie, waarvoor een gehoorapparaat meestal behulpzaam is. Een klein deel van de kinderen krijgt last van bijgeluiden in het oor na platinumtherapie. Epilepsie kan een symptoom van een hersentumor zijn en soms blijven voortbestaan. Zelden is epilepsie een probleem dat pas later optreedt. Medicijnen (anti-epileptica) kunnen de aanvallen / stuipen onderbreken. De functie van de hersenen kan nadelig beïnvloed worden door de behandeling, met name de radiotherapie. Daarom wordt de bestralingdosis zo laag mogelijk gehouden. Toch dient men rekening te houden met mogelijke verslechtering in het denkvermogen en / of het functioneren op school. Dit kan in de loop van de tijd merkbaar worden en is ernstiger naarmate een kind jonger was bij de bestraling. Het kan bijvoorbeeld dat traagheid en /of aandacht- of geheugenproblemen zijn ontstaan. Hierdoor kan een kind extra hulp op school nodig hebben of beter naar een ander schooltype worden overgeplaatst. Een neuropsycholoog kan behulpzaam zijn om een kind te testen en te adviseren op basis van de sterke en zwakke kanten. Het kan zijn dat een kind minder of andere ontwikkelingsmogelijkheden heeft dan voorafgaande aan de ziekte. Het is moeilijk, maar belangrijk om daaraan te wennen en bij de nieuwe toekomstplannen zo goed mogelijk aan te sluiten bij de mogelijkheden van een kind. Op latere leeftijd kan het nodig zijn om extra hulp bij zelfstandig wonen te hebben of bij het vinden en behouden van een geschikte baan en / of relatie. Na een bestraling en / of chemotherapie bestaat een geringe toename op de kans van een tweede tumor. Deze kans op het ontstaan van een tweede tumor is hoger in het veld van een bestraling. Het lezen over deze mogelijke late effecten voor een kind kan moeilijk en confronterend zijn. Het is belangrijk dat men beseft dat niet elk kind alle late effecten zal krijgen. De specifieke aandachtspunten voor een kind kunnen zo nodig met de behandelend arts worden besproken. Het team van de kinderoncologische afdeling zal het kind en de ouders zoveel mogelijk steunen en adviseren om de goede hulp voor een kind te kunnen toepassen. Ook contacten met andere ouders die reeds ervaring hebben met kinderen met een hersentumor kunnen informatief of behulpzaam zijn. De Vereniging Ouders Kinderen en Kanker VOKK heeft uitgebreide expertise en informatie. Aarzel niet om hen te raadplegen. Er bestaan bijeenkomsten voor ouders van kinderen met een hersentumor en er is tevens een speciaal boek met ervaringsverhalen over kinderen met een hersentumor. ------------------------------------------------------------------- Als genezen niet meer mogelijk is Bij hernieuwde groei van een tumor, die niet (voldoende) reageert op behandeling kan het zijn dat een kind niet te genezen is. De behandelend arts zal dat zo goed mogelijk toelichten. Uiteraard zullen de behandelend artsen ook in deze fase van de ziekte zo goed mogelijk voor een kind zorgen. Men spreekt dan van een niet-curatieve behandeling. Deze vorm van behandeling richt zich indien mogelijk op verlenging van het leven met weinig tot geen belastende therapie. Het is van belang dat de kwaliteit van het leven zo goed mogelijk is, bijvoorbeeld zodat een kind als het enigszins mogelijk is naar school kan gaan en deelneemt aan het dagelijks leven. Soms kan (orale) chemotherapie worden gegeven. Ondersteunende therapie is bedoeld om de klachten van het kind zoveel mogelijk te bestrijden. Dit wordt palliatieve therapie genoemd. Aandacht voor adequate pijnbestrijding is daarbij een belangrijk aandachtspunt. Ook kunnen epileptische aanvallen / stuipen optreden, waarvoor medicijnen noodzakelijk zijn. Bij uitval van zintuig- en of lichaamsfuncties kan meer praktische ondersteuning en / of hulpmiddelen worden geboden. Bij (pijn)klachten of funktieverlies wordt ook wel kortdurende radiotherapie toegediend die dan tijdelijk werkzaam is. Verschijnselen van hoge hersendruk worden aanvankelijk bestreden met dexamethason, maar in de loop van de tijd kan ophoging van pijnstilling en / of slaapmiddel nodig zijn. Als een kind hiermee ook slaperig wordt en doelgericht in slaap wordt gehouden noemt men dat pallliatieve sedatie. Uiteraard is dit een zeer spanningsvolle en verdrietige tijd. Goede voorlichting door de behandelend arts kan steunen om de vele vragen beter te overzien. Er vindt nauw overleg plaats over de behandeling tussen de ouders en zo mogelijk ook met een kind. Ook beperkingen in de behandeling om onnodige belasting van een kind te voorkomen kunnen worden besproken. Door goede afspraken en samenwerking vanuit het behandelend kinderoncologisch centrum met de huisarts, (gespecialiseerde) thuiszorg, psychosociale zorg en andere betrokkenen kan een kind meestal tot en met het overlijden thuis zijn. Er is nadere informatie over kinderen die overlijden te vinden op koesterkind.nl. Bron: Hersentumor.nl 18-11-2013
Posted on: Mon, 18 Nov 2013 20:12:57 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015