PRINCIPES DE LA GESTION AXÉE SUR LES RÉSULTATS Les systèmes de santé publique en Afrique Subsaharienne souffrent de contre-performances liées entre autres, à l’inefficience de la planification et de la gestion des ressources, en règle insuffisantes, qui leur sont allouées. 2 Introduite dans les années 60 par Peter Drucker, la GAR est une méthode de gestion appliquée par une organisation pour veiller à ce que ses procédures, produits et services contribuent à l’atteinte de résultats clairement définis ; en appelant les gestionnaires de programmes à se focaliser plus sur les opportunités que sur les problèmes [1]. Elle a introduit une révolution dans le management public. Elle permet d’établir une cohérence et une congruence, à partir des orientations politiques générales, dans les stratégies et les actions à mettre en œuvre pour réaliser les objectifs de santé. Au plan conceptuel, la GAR offre un cadre cohérent de planification et de gestion stratégique en améliorant l’apprentissage et la responsabilité [2]. 3 Du point de vue de la sa démarche méthodologique, la GAR est fondée sur 6 principes [1] : la simplicité : il s’agit de clarifier les procédures de planification et de mise en œuvre des programmes de sorte qu’elles puissent être comprises et suivies par toutes les parties prenantes ; l’apprentissage par l’action : les acteurs du système de santé, à travers une démarche systématique, vont tirer les leçons sur différentes interventions de santé publique, à partir de la mise en œuvre de cycles de planification itératifs ; la méthodologie adaptable : la GAR est une démarche flexible pouvant être adoptée sans délai par tous les secteurs de développement dans leurs systèmes de planification dont elle renforce la cohérence interne et externe ; le partenariat : il s’agit d’une donne essentielle pour promouvoir le développement. La GAR impose une implication effective des parties prenantes dans la planification et la mise en œuvre ; la responsabilité : une définition précise des résultats escomptés permet de situer les responsabilités de succès ou d’échecs éventuels, tout en accroissant l’implication des différents acteurs ; la GAR est une méthode qui prône l’abandon de l’« attentisme » et la déresponsabilisation ; la transparence : les résultats escomptés, comme les ressources engagées, doivent être clairement définis de sorte à pouvoir être mesurés, suivis et évalués aisément. La planification « centrée sur les besoins », dans la pratique, était bien souvent dévoyée et répondait à des besoins administratifs ou techniques plutôt qu’à des besoins « populationnels », au bénéfice d’une perspective plutôt « organisationnelle » [3]. La GAR, dans sa démarche, se concentre sur les résultats, assujettissant la réalisation d’activités et la mobilisation des ressources à une stricte imputabilité à des résultats tangibles. 4 Selon la déclaration issue de la Conférence de Paris sur l’Efficacité de l’Aide « axer la gestion sur les résultats signifie gérer et mettre en œuvre l’aide en se concentrant sur les résultats souhaités et en utilisant les données disponibles en vue d’améliorer le processus de décision » [4]. 5 Depuis quelques années, sous l’influence de la plupart des partenaires au développement (PNUD, Banque Mondiale, UNICEF, UNFPA, OMS, ONUSIDA, et certaines Coopérations bilatérales), la quasi-totalité des pays africains ont engagé des réformes de leurs systèmes de planification sanitaire en les orientant d’avantage vers la GAR. On a observé une généralisation de l’approche GAR suite aux engagements pris aussi bien par les pays donateurs que par les pays dits « partenaires » (pays en développement) à faire des progrès dans le cadre des engagements de la Déclaration de Paris. Ces engagements étaient chiffrés, comme par exemple « réduire d’un tiers les pays qui n’ont pas de cadres d’évaluation performants et se prêtant à une évaluation » [4]. 6 Cela se traduit en pratique par un processus participatif dans l’élaboration des plans nationaux de développement sanitaire, insistant sur la logique d’intervention, soumettant l’affectation des ressources à des indicateurs de performances établis d’un commun accord entre les institutions gouvernementales (directions centrales des ministères en charge de la santé, programmes de santé, hôpitaux), les Partenaires Techniques et Financiers (PTF) du secteur et les acteurs de la société civile. Les Cadres de Dépenses Sectoriels à Moyen Terme (CDMT) constituent des outils assurant, sur le moyen terme, une allocation pluriannuelle (3 à 5 ans) des ressources financières, nationales et internationales, sous un contrôle financier et technique serré. Il s’agit donc de cadres de programmation budgétaire servant de base à l’allocation annuelle (lors de l’élaboration des budgets annuels) et au suivi de l’exécution financière du Plan [5]. LA MÉTHODE GAR À L’ÉPREUVE DE LA RÉALITÉ DANS QUELQUES PAYS D’AFRIQUE 7 Une expérience sur plusieurs années d’appui aux pays africains dans leurs processus de planification sanitaire nationale nous a permis d’observer les faiblesses et succès pour la réalisation des objectifs de la GAR dans les systèmes de santé de ces pays. 8 Ainsi, au Sénégal, la cellule d’appui et de suivi du PNDS (CAS/PNDS), du PNDS 1 (1997-2007) souligne, concernant le PNDS1 [6], entre autres insuffisances conceptuelles, l’absence d’un plan de suivi et évaluation de ses performances et l’absence de lien logique entre les différents niveaux d’objectifs du plan. Sur un autre plan, il a été observé un manque de préparation des responsables du ministère de la santé à la méthode d’élaboration d’un CDMT découlant du PNDS [4]. Malgré une formation conduite à tous les niveaux de la pyramide de santé, la tendance semble être aujourd’hui encore de considérer les CDMT comme des exercices où les aspects financiers l’emportent sur les aspects stratégiques de santé publique ; la seule preuve en est donnée par le langage utilisé par de hauts fonctionnaires du ministère de la santé, qui affirment se soumettre aux « arbitrages » du ministère des finances, presque toujours au détriment de la logique de résultats qui sous tend la planification. La discordance entre les cycles de planification stratégique et financière est fréquente, aboutissant à des plans qui, au bout du compte souffrent de sous réalisation; il faut cependant noter que, depuis 2009, le Sénégal dispose d’un plan de suivi et d’évaluation (S&E) accompagnant son 2e PNDS, avec une soixantaine d’indicateurs de performance et de résultat prenant en compte les différents programmes de santé du pays. S’il est mis en œuvre, ce plan de S&E devrait permettre une gestion plus précise des performances. 9 Le Burundi, après des années de crise politique, a entrepris de réaliser son premier plan de développement sanitaire quinquennal couvrant la période 2011-2015. Sur un budget global de plus d’1,6 milliard de francs burundais[3][3] 1 Euro=1,709 franc burundais. ... suite destinés à la mise en œuvre de ce plan, la répartition par « niveau d’affectation » montre que 93 % sont destinés au niveau central du ministère de la santé, 1 % au niveau intermédiaire, et seulement 6 % au niveau périphérique ou opérationnel, qui est pourtant le niveau d’exécution des programmes de santé [7]. Ceci dénote à tout le moins d’une centralisation excessive des moyens destinés au développement sanitaire (les officiels affirment que l’essentiel des fonds affectés au niveau central seront en réalité utilisés dans des programmes de santé au niveau périphérique). Au pire des cas, il s’agirait d’une affectation plus orientée vers les dépenses de fonctionnement et politiques, au lieu de se focaliser sur la recherche de résultats au niveau populationnel, soit une approche « top down » typique… Lors de la présentation de la mouture finale de ce plan en juillet 2011, des débats houleux entre partisans d’un rééquilibrage du budget en faveur du niveau périphérique, et ceux soutenant une centralisation des décisions n’a pu être tranchée. Ceci dénote, d’un certain point de vue, d’un manque d’adhésion, ou bien d’acceptation des principes de la GAR. 10 Par contre, l’élaboration simultanée et harmonisée du PNDS et du CDMT au Rwanda, et surtout le strict respect des allocations financières par niveau, par sous-programme et par catégorie budgétaire furent deux éléments clés dans l’amélioration notable des indicateurs de santé constatée dans ce pays [8, 9]. Il est évident que, la GAR étant une démarche d’ensemble (principe de l’application étendue), la bonne gouvernance globale dans ce pays a eu par ailleurs un effet positif sur tous les secteurs par ailleurs. Dans bon nombre de pays d’Afrique sub-saharienne, des documents stratégiques (« technique » et « financier », PNDS et CDMT) furent élaborés de manière efficace conduisant dans la plupart des cas à un consensus national sur leur pertinence et leur réalisme, y compris de la part des partenaires techniques et financiers (PTF). Cependant, au moment de la préparation des tranches annuelles du budget national ou au moment des accords autour des allocations annuelles des financements extérieurs, d’autres considérations sont mises en avant, relevant parfois d’intérêts particuliers, reléguant au second plan ces documents stratégiques qui auraient du servir de base à cette répartition budgétaire pour atteindre les résultats escomptés. 11 En Mauritanie, le CDMT couvrant la période 2002-2004 du secteur santé avait permis un accroissement annuel du budget de la santé en Mauritanie de 50 à 70 % sur la même période [10] ; cependant, lors de l’allocation et de l’utilisation de ces ressources, les orientations du CDMT n’ont pas été respectées : en particulier, les ressources mobilisées ont plus bénéficié aux zones urbaines, aux niveaux central et tertiaire, et aux dépenses de construction et d’acquisition au détriment des zones rurales plus pauvres, des niveaux opérationnels et des dépenses de fonctionnement, de coordination et de suivi qui avaient été retenues comme prioritaires à la suite de l’analyse de situation [11, 12]. 12 Dans de tels cas de figure, l’utilisation future de ces ressources n’ayant pas été guidée par l’atteinte des résultats – comme souhaité à travers l’application de la GAR – le Gouvernement et ses Partenaires observent une stagnation voire une régression, de certains indicateurs prioritaires de santé et un non respect des engagements internationaux pris par les pays. Il faut bien entendu observer ici que, les réformes du secteur de la santé ne suffisent pas seuls à atteindre des résultats globaux. Les cadres politique et macro économique sont également à prendre en considération dans l’analyse de ces contre performances. 13 L’initiative internationale pour la santé (IHP+) cible – entre autres objectifs – pour les pays signataires, une certaine « sécurisation » des allocations budgétaires, nationales et extérieures, grâce à un accord écrit entre les différentes parties sur les enveloppes financières à allouer par programme, par niveau et par catégorie de dépense. Cette « convention internationale » représentée par la signature de pacte national (ou Compact) primerait sur la loi des finances, et éviterait à cette répartition budgétaire d’être soumise aux aléas des variations budgétaires lors de chaque adoption de loi des finances. Le Rwanda et le Mali [8, 9, 13] ont ainsi vu leurs allocations budgétaires au secteur santé augmenter et se stabiliser à la faveur de la signature de leurs pactes nationaux respectifs, sous l’impulsion de l’INHP+. POUR UNE MEILLEURE APPLICATION LES PRINCIPES DE LA GESTION AXÉE SUR LES RÉSULTATS AU COURS DE L’ÉLABORATION ET DE LA MISE EN ŒUVRE DES POLITIQUES DE SANTÉ… 14 Au vu du bilan de l’application de la GAR dans les pays africains étudiés, certains changements s’imposent pour une application plus efficiente de l’approche. Malgré les efforts réalisés au Sénégal par exemple, le renforcement des capacités des acteurs reste une priorité ; une formation seule ne suffit pas. Elle doit être accompagnée par visites dans des systèmes ayant réussi la mise en œuvre de la GAR, les connaissances techniques devant être confortées par une certaine pratique mais surtout par une observation des résultats tangibles que l’approche GAR permet d’obtenir. Cette formation devra aussi s’accompagner d’une évolution vers une application étendue des principes de la GAR à tous les secteurs de développement. Cela signifie concrètement et au minimum, 1) assurer la formation des hauts fonctionnaires de tous les ministères à la GAR, 2) prendre des mesures administratives pour adapter les méthodes de planification stratégique aux principes de la GAR. 15 La centralisation des décisions et des ressources allouées à la santé constitue encore un frein au développement sanitaire, et devra être corrigée aux travers de processus de planification transparents, participatifs et surtout décentralisés. De façon générale, le respect des principes de bonne gouvernance (encore et toujours !), encouragés par plusieurs initiatives internationales (déclaration de Paris, Initiative IHP+) [4, 14] devrait être aussi la règle pour éviter des retours sur des engagements déjà pris. 16 Aucun conflit d’intérêt déclaré
Posted on: Wed, 06 Nov 2013 13:19:25 +0000